אם תחפשו בטלגרם את המילים "פנטניל", "פרקוסט" או "אוקסיקונטין" - משככי כאבים רבי עוצמה ממשפחת האופיואידים – תקבלו מספר רב של ערוצים וקבוצות שעוסקות במכירתם. אלו הן תרופות מרשם ממכרות מאוד והשימוש בהן עלול להיות מסוכן. למרות זאת, בדיקת "שומרים" מעלה כי היכולת לשים עליהן יד "זלגה" מבתי המרקחת אל סוחרי סמים רבים הפועלים ברשת והשוק השחור למכירתם פורח. רק תגיד איפה ושליח בדרך אליך. 

״הדוקטור משתגע ואתם מרוויחים: מדבקות פנטה 100 מ״ג כולל משלוח רק ב-280״ (פרסום באחת מקבוצות הטלגרם)

"פנטה" היא אופיואיד סינתטי החזק פי מאה ממורפין בזכות יכולתו הגבוהה לחדור אל מערכת העצבים המרכזית ולהיצמד ביעילות אל קולטני הכאב. המדבקה ניתנת בדרך כלל לחולי סרטן או חולים סופניים אחרים על מנת להקל על כאבם, או במצבים של כאב אקוטי שתרופות אחרות לא נותנות לו מענה. המדבקה מוצמדת לעור למשך 72 שעות והשפעת הסם מהירה למדי.

פנטניל היא התרופה החזקה ביותר שקיימת כיום לטיפול בכאב. במובנים מסויימים, הפנטניל, יחד עם אופיואידים נוספים, החליף את ההרואין כסם רחוב פופולארי בארצות הברית, מגיפה שגרמה לפי הערכות למותם של כמעט 850 אלף בני אדם. השימוש במדבקת פנטניל פשוט למדי. אין צורך להדביק, מספיק להניח את המדבקה על נייר כסף, לחמם ולשאוף – ה"היי" חזק בהרבה מכל סם אחר. ועם זאת, פנטניל עלול להיות גם קטלני. לפי הערכת רשויות הבריאות בארה״ב, כמאה אלף בני אדם עדיין מתים מדי שנה מפנטניל מה שהופך אותו לגורם מספר אחת למוות ממנת יתר.

בישראל, לא ידוע מה היקף השימוש בפנטניל, אבל השיטוט בטלגרם מגלה מלאי עצום של תרופות ומשככי כאבים חזקים המצוי ברשות סוחרים, שאינם פועלים תחת בקרה או פיקוח, וכן טווח מחירים רחב המעיד על תחרות גבוהה. לצד האופיואידים ניתן למצוא עוד מגוון רחב של חומרים פסיכואקטיביים – החל מבנזודיאזפינים (נוגדי חרדה) וכדורי שינה, וכלה בתרופות לטיפול בהפרעות קשב. 

״מיסטר פנטה חזר ובגדול, השליח בשטח, בעל הבית השתגע. אצלנו תוכלו למצא את כל סוגי המדבקות - 100, 75, 50, 25. מתחייבים למחירים הכי טובים בשוק. משלוחים זריזים בכל אזור גוש דן/מרכז/שפלה/דרום. כסף מזומן ביד בלבד לשליח. מתנות למצטרפים החדשים ומי שמזמין מעל 3 מדבקות״ 

״מלכת התרופות כאן. כל מה שאתם צריכים, ארוז חדש ללא פגם. ניתן להזמין תרופות ספציפיות לפי בקשה״ 

אל התמונות של תרופות המרשם המוצגות בקבוצות השונות מצורפים הסברים קצרים על ההתוויה המקורית, החומר הפעיל ומנגנון הפעולה הרצוי. מתחת לתמונה של בקבוקי "אטנט", למשל, נכתב: ״מיועד לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ובמחלת שינה. מנגנון פעולה: פועל על מערכת העצבים המרכזית ומעלה את רמות הדופמין במוח, מה שמסייע בשיפור ריכוז ופוקוס, והפחתת תסמיני חוסר שקט אימפולסיביות״. הסברים דומים ניתנים גם לוויואנס, רזין, אוקסיקוד, ריווטריל, סבוטקס, זודרום, סטילנוקס, בונדורמין ועוד רבות אחרות.

״אזור המרכז אתם מוכנים? כל סוגי התרופות במלאי רחב: פרקוסט 5, 10; אוקסי 20, 40, 80; בונדרמין, קלונקס, ריטלין, ליריקה, ציפרלקס, פנטה ועוד מלאי לא מוגבל של תרופות. שליח נמצא בתל אביב עם מלאי רחב עליו, מהרו להזמין״ 

שומרים פנה אל אחד הסוחרים כדי להתעניין בתרופות הנמכרות. "יש לי רטלין 10. 400 שקל כולל משלוח. תשלח לי אימות שלך: ת״ז, פייסבוק וסרטון של שעה ותאריך ונתקדם״, ביקש הסוחר. סוחרים אחרים הסתפקו בסלפי לצד תעודה מזהה, מה שאמור כביכול לוודא שהפנייה היא לא מלכודת משטרתית. איך בכלל נעשה האימות? לא ברור, מה שבטוח הוא שבידי הסוחרים יש מאגר פרטים אישיים גדול.

השוק מוצף

ה"חגיגה" הזאת סביב תרופות המרשם מתאפשרת בין השאר כתצאה מזליגת מרשמים מזויפים או אמיתיים, שניתנו על ידי רופאים, אך תוך חריגה מהנחיות מערכת הבריאות והתוויות השימוש. "איבדנו שליטה על המצב", הצהיר מנהל אגף אכיפה במשרד הבריאות, ד"ר רוני ברקוביץ, בדיון שהתקיים בוועדת הבריאות של הכנסת בפברואר 2023. "בשש השנים האחרונות חלה עלייה של פי 1.5 בהנפקת תרופות (אופיואידים – ח"ר) כשאין עלייה כה גדולה במספר החולים. שמענו על רופאים מאוימים שאולצו להנפיק תרופות... השוק מוצף במרשמים מזויפים בכמויות אסטרונומיות״.

כדי להתחקות אחר מקור הזליגה הזאת, צריך לצלול לנתונים ולרשימות שמצויות בידי קופות החולים. זאת, מכיוון שרוב המרשמים לאופיואידים מונפקים על ידי רופאים בקהילה. בשיחות שקיים שומרים עם מספר מקורות בקופות החולים הופנו שוב ושוב אצבעות לעבר מקום אחד: מזרח ירושלים.

״במזרח ירושלים, אנחנו רואים המון צעירים, בני 20-18, שקיבלו במשך שנים ערמות של אופיואידים במינונים מטורפים. ברור שהם לא לוקחים אותם, אלה כמויות שהורגות פיל. די ברור שזה למסחר״, אומר בכיר בשירותי בריאות כללית, הקופה הגדולה ביותר במזרח ירושלים עם כ-300 אלף מבוטחים. לדבריו, מבין מטופלי כללית שהשתמשו בקביעות באופיואידים בכל מחוז ירושלים, חלקם של תושבי מזרח העיר גדול משמעותית מחלקו באוכלוסייה. ״אני מדבר איתך על סביב 4,000 לקוחות שקיבלו מרשמים במינונים גבוהים ולתקופות ארוכות״.

הסבר אפשרי לנתון המטריד הזה הוא האופן שבו ניתנים שירותי הבריאות במזרח ירושלים. כ-40% מתושבי ירושלים (כ-400 אלף איש) הם ערבים המתגוררים במזרח העיר. מרביתם לא מקבלים שירותים מקופות החולים באופן ישיר, אלא באמצעות עשרות זכיינים שעובדים עם הקופות בשיטה קבלנית. חלק מהזכיינים האלה מוגדרים על ידי רופאים העובדים בשכונות הערביות "אנשי עסקים מפוקפקים".

"זכיין הוא אדם שמקבל כסף מקופת החולים תמורת מתן שירותים לתושבי מזרח ירושלים״, מסביר רופא המתגורר במזרח העיר וממלא תפקיד בכיר באחת מקופות החולים. 

למה הקופה לא נותנת שירותים בעצמה? למה צריך לעבוד עם קבלנים? 

"זה התחיל בשנות האינתיפאדה כשהיה קושי לקופות להיכנס לכל השכונות במזרח העיר. אז מצאו את השיטה הזאת, מתן שירות באמצעות זכיין, ועל הדרך השתחררו מהצורך לפקח ‫על כל מה שקורה. ‫חלק מהזכיינים הם רופאים שכבר לא מתנהלים כרופאים אלא כאנשי עסקים לכל דבר. חלק אחר לא קשורים בכלל לרפואה. יש אחד שהוא נהג משאית למשל, זו הרמה".

מה זה אומר?

"קופת החולים משלמת לזכיין 80-70 שקל לכל מבוטח לחודש (לא כולל תרופות והתחייבויות לבתי חולים. לשם השוואה, המדינה משלמת לקופה 4,000 שקל למבוטח לשנה. הקופה מפרישה לזכיין סכום מגוחך - ח"ר). הזכיין מנסה לחסוך איפה שאפשר, אז הוא יביא רופאים ללא רישיון, מהשטחים. במקום לשלם לרופא עם רישיון ישראלי, נאמר 300 שקל לשעה, הוא מביא רופא פלסטיני ומשלם לו 70 שקל לשעה. זה רווח נטו. יש גם מקרים של 'רופאים' שרק סיימו לימודים ועדיין לא ניגשו למבחנים".

ואיך זה עובד? הרי הרופא נותן מרשמים, הוא חייב להיות עם רישיון.

"נכון. לרופא ישראלי עם רישיון יש סיסמה שפותחים אותה במחשב. חמישה רופאים בלי רישיון עובדים ‫על הסיסמה הזאת".

‫והרופא עצמו יודע מזה?

"‫יודע והוא גם מקבל כסף על זה. הוא בעצם מוכר את הסיסמה שלו".

משרד הבריאות יודע מזה? 

"‫בהחלט. אני עצמי דיברתי על זה עם משרד הבריאות. אבל כנראה שהמשרד לא רוצה להתעסק עם זה בינתיים".

ואיך זה בא לידי ביטוי במרשמים לאופיואידים?

"אני לא יכול לסרב ‫לבן אדם שבא ומכתיב לי מה הוא רוצה - אנטיביוטיקה, הפנייה למיון, סיכום מחלה לביטוח הלאומי. ‫אני עובד במעמד נמוך. אין לי הגנה. הוא יכול להיות מסומם ולפגוע בי".

אתה לא זוכה להגנה?

"לחלק מהמקומות האלה, בטח אלה שמחוץ לגדר כמו מחנה הפליטים שועפאט, גם המשטרה לא תיכנס. אפילו בעיסאוויה יש מקרים כאלה. ‫אתה לא נמצא במקום שבו בלחיצת כפתור יש ניידת לידך".

וכשמגיע פציינט ואומר "תן לי מרשם לאופיואידים", הרופא לא יכול לסרב?

"בדיוק. היו מקרים שרופאים קיבלו מכות ואיימו עליהם בנשק, וכל מיני סיפורים. כולם שמעו על זה, אבל אף אחד לא עושה כלום".

״במזרח ירושלים, אנחנו רואים המון צעירים, בני 20-18, שקיבלו במשך שנים ערמות של אופיואידים במינונים מטורפים. ברור שהם לא לוקחים אותם, אלה כמויות שהורגות פיל. די ברור שזה למסחר״, אומר בכיר בשירותי בריאות כללית

"הרופאים חוששים מבעיות"

תיאורים דומים לאלה של הרופא שעובד ומתגורר במזרח העיר, משמיע גם זכיין גדול במזרח העיר שעובד עם אחת מקופות החולים. ״אני לא יכול להרים טלפון למשטרה. אחר כך יסמנו אותי כמשתף פעולה. אז לקוחות צועקים ומאיימים״, הוא אומר. "היה מקרה של לקוח שהרים מחשב ושבר אותו על השולחן אחרי שניסה לזרוק אותו על רופא. אף פעם לא הזמנתי משטרה. ברגע שאזמין אותה - אני נשרף בשכונה. צריך לטפל בזה בתוך המנגנון הפנימי (מנגנוני סולחה מקומיים – ח"ר), אבל את הצעיר המכור לאופיואידים זה לא מעניין. הרופאים חוששים מבעיות ונותנים את המרשם״. 

לפי רישומי כללית ישנם, כאמור, אלפי צעירים במזרח ירושלים שמקבלים מרשמים לאופיואידים במינונים גבוהים ולתקופות ארוכות. את הרופא ממזרח ירושלים שלא שייך לכללית, המספרים הללו בכלל לא מפתיעים.

להבנתך, המטופלים משתמשים באופיואידים לצריכה אישית או לסחר? 

"יש מקרים שבהם פציינט מקבל את המרשם בגלל מקרה מוצדק, אבל אף אחד לא אמר לו שזה מסוכן. ואז הוא נכנס ללופ של צריכת נרקוטיקה, ועוד יותר ועוד יותר, ‫וכך הוא הופך להיות נרקומן. ‫ואז הוא מוכן למכור את האמא שלו, את אשתו; למכור את כל מה שיש לו ‫כדי לקבל את התרופה.

"הסוג השני הם סוחרי סמים שמשיגים מרשמים מכל מיני מקומות, קונים את התרופות בבתי מרקחת ומוכרים אותן. אם תלך עכשיו לשועפאט, המחיר של קופסת פרקוסט (20 כדורים, 10 מ"ג – ח"ר) הוא 500 שקל. כפציינט, אתה קונה אותה ב-17 שקל על חשבון קופת החולים. זה אחלה עסק". 

מאיפה הסוחרים משיגים מרשמים? 

"אופציה אחת זה דרך הזכיינים, שהם החולייה החלשה בסיפור. אופציה שנייה היא דרך החולים עצמם (מרשמים שניתנו למבוטחים באופן לגיטימי ואותם מבוטחים מוכרים/מספקים את התרופה לסוחרים מבלי שצרכו אותה - ח"ר). זה לא רק אופיואידים, זה גם גראס רפואי. עבריינים משתמשים במרשמים שלהם".

הזכיינים עצמם יכולים לדרוש ממך מרשמים כאלה? 

"כן, הם דורשים גם דברים אחרים, יותר חמורים, אז מה מונע מהם לבקש דבר פשוט כמו מרשם".

מה מספר המשתמשים ‫וכמות המרשמים לאופיואידים ‫במזרח ירושלים?

"כמות גדולה מאוד".

"אני לא יכול לסרב ‫לבן אדם שבא ומכתיב לי מה הוא רוצה - אנטיביוטיקה, הפנייה למיון, סיכום מחלה לביטוח הלאומי. ‫אני עובד במעמד נמוך. אין לי הגנה. הוא יכול להיות מסומם ולפגוע בי. לחלק מהמקומות האלה, בטח אלה שמחוץ לגדר כמו מחנה הפליטים שועפאט, גם המשטרה לא תיכנס", אומר רופא המתגורר במזרח העיר

"כמו חור בדלי"

במשרד הבריאות פועל בשנים האחרונות צוות משימה לטיפול בהתמכרות לאופיואידים, שדיוניו נחשפו בעבר בשומרים. התוצר החשוב ביותר שלו הוא יצירתו של מאגר נתונים ארצי על בסיס הנתונים של כלל קופות החולים. מהנתונים עולה כי ב-2023 קיבלו כ-90 אלף ישראלים מרשמים לאופיואידים במינונים כאלה ואחרים. הצוות מצא גם שני נתונים מעודדים: ב-2023 חלה ירידה של כ-5% במספר המרשמים ביחס לשנה קודם לכן וכן ירידה חשובה ומשמעותית של 12% בצריכה של אופיואידים חזקים.

במשרד הבריאות מסבירים את הירידה בשורת הגבלות שהטילו קופות החולים על מתן אופיואידים חזקים וכן בהסברה אפקטיבית בקרב הרופאים. ״אם אתה בא היום לרופא עם תלונה על כאב גב - לא תקבל פנטניל. הרופא לא יוכל להוציא מרשם כי המחשב יעצור את זה. הוא גם לא יקבל אישור מאף גורם אחר. גם לגבי שאר האופיואידים - מרשמי המשך ניתנים רק באישור מוקד האישורים. כתוצאה מכך, אנו רואים ירידה בחלק מהמחוזות במתן מרשמים״, אומר פרופ׳ מתן כהן, איש שירותי בריאות כללית שחקר את שיעורי התמותה מאופיואידים בישראל.

ממאמר המבוסס על נתוני כללית שפורסם בנובמבר בכתב העת JGIM, ניתן ללמוד כי הכנסת האופיואידים החזקים (פנטניל, פרקוסט, אוקסיקונטין) למערך האישורים של הקופה במחצית 2022, הביאה כחצי שנה לאחר מכן לירידה דרמטית של 80% במספר המרשמים החדשים לפנטניל.

לדברי כהן, בחודשים האחרונים נעשתה עבודה משמעותית גם במזרח ירושלים. "מחקרים בכל העולם וגם סקרים שעשינו בארץ מראים שבאוכלוסייה ממעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר - השימוש באופיואידים גבוה יותר. זו תופעה חובקת עולם ולכן זה לא מפתיע שהשימוש במזרח ירושלים גדול יותר. המהלכים שכללית יזמה מורגשים היטב. המרשמים הקבועים של אלפי מטופלים מוצבים כעת לביקורת או שנעצרו כליל. החלו גם תהליכים של הפחתות מינון״. 

״סוגיית הזליגה מבתי המרקחת הפרטיים והרכש הפרטי היא הבעיה הגדולה. זה כמו חור בדלי שאנחנו משתדלים להקטין. בסופו של דבר, מאוד קל לזייף מרשמים״, אומר גורם בכיר במשרד הבריאות. לדבריו, עוד במושב הכנסת הנוכחי יוגשו שורה של צעדי חקיקה שמטרתם להגביל את המרשמים הידניים ואת הקשר הדיגיטלי בין בתי מרקחת פרטיים לקופות החולים. מהלכים אלה אמורים לצמצם את היקף השימוש לרעה במרשמים ולאפשר פיקוח טוב יותר של הקופה על הנפקת התרופות למבוטחים.

גורמים העוסקים בטיפול במכורים סבורים כי כלל הצעדים שננקטים כעת צריכים להיעשות לצד פתיחת מסגרות גמילה. הם רואים לנגד עיניהם את כל אותם מכורים שהמרשמים שלהם נחסמו או ייחסמו בקרוב. כיום פועלות 22 אשפוזיות - 10 ציבוריות ו-12 פרטיות - לטיפול במכורים לסמים, אלכוהול, תרופות מרשם ועוד, אך יש בהן כ-500 מקומות בלבד. לצד המסגרות הסגורות הללו, פועלות עוד 25 תחנות לטיפול תרופתי ממושך בסובוטקס ואדולן (תחליפי סם/חלופה לאופיואידים) וכ-12 מרפאות לטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם.

״אין כוונה להפסיק למטופלים את התרופה מהיום למחר. אלא להתחיל תהליך שבו נוכל למנוע או להפחית את הטיפול למינימום הנדרש עד כדי הפסקה״, אומר פרופ׳ כהן. ״לאלו שיפתחו מחלת תלות, נרצה להציע חלופות ושיקום כדי לשפר את איכות החיים שלהם ועל מנת להפחית את התופעות השליליות״.

בעניין הגמילה, כהן מצביע על בעיה נוספת. ״קיימות תקנות מכבידות לגבי הפעלת מרפאות שכאלה. מערך שיקום שכולל אפשרות לרשום תכשירים כגון סובוטקס מצריכות רישיון ייעודי. כל זאת בזמן שכל רופא יכול לרשום פנטניל או אוקסיקודון", הוא מדגיש. "אחת המשימות של קופות החולים היא להעמיד מרפאות שיתנו מענה לאנשים שפיתחו תלות, אך האתגרים הרגולטוריים קשיחים. המערכת הרפואית עדיין לא מספיק גמישה בזרוע השיקומית הזאת״.

לדברי כהן, כדי להבטיח בקרה על צריכה אחראית של אופיואידים, יש לבצע שינויים גם באופן מתן התרופות בבתי החולים. ״כשאנחנו (הרופאים בקהילה – ח"ר) מתחילים עם המרשמים, המחשב כבר צועק על הרופא ׳שים לב מה רשמת לו, תדע שבעוד חודש כבר לא תוכל לתת לו - אתה בטוח שזה מה שאתה רוצה לתת? החתמת אותו שהוא יודע את הסכנות׳?׳ בבית החולים אין את זה, אין כלום. מטופלים מתאשפזים במיון ובמרפאות ויוצאים עם מרשמים ביד ואין שום מנגנון שבא ואומר - זה כן וזה לא. כך נולדות המון 'התחלות' של אנשים נורמטיביים עם אופיואידים. אלו אירועים תמימים, אבל ככה זה קורה. זהו מסלול אפשרי להתמכרות״.

"סוחרי סמים שמשיגים מרשמים מכל מיני מקומות, קונים את התרופות בבתי מרקחת ומוכרים אותן", אומר הרופא. "אם תלך עכשיו לשועפאט, המחיר של קופסת פרקוסט (20 כדורים, 10 מ"ג – ח"ר) הוא 500 שקל. כפציינט, אתה קונה אותה ב-17 שקל על חשבון קופת החולים. זה אחלה עסק"

הסברה במקום תעמולה

לאורך דיוני צוות המשימה של משרד הבריאות בשנים 2023-2019 הופיעו מספר רב של רופאים בכירים שהעידו על מדיניות "היד הקלה" במתן מרשמי האופיואידים בבתי החולים. ״אני מכיר הרבה רופאים שנותנים אופיואידים בכמויות גדולות, לרבות אורתופדים. בבתי חולים ניתנים אופיואידים כבר במחלקה לרפואה דחופה״, אמר באחד הדיונים מנהל מחלקה בבית החולים סורוקה. בדיון אחר, רופאה בכירה ברמב״ם הפנתה זרקור אל רעה חולה אחרת - האינטרסים הכלכליים של חברות התרופות.

״ישנם תועמלני תרופות שמסתובבים ללא בקרה בבית החולים. כתוצאה מכך סטאז'רים משתמשים בתרופות הללו ללא בקרה רפואית. אני קוראת לתת הנחיה או לקבוע תקנה שתאסור על תועמלנים לדבר עם רופאים שלא מגובשים בידע שלהם. הם צריכים לקבל אישור ממנהל המחלקה ושהמפגש יהיה 'עטוף', עם נוכחות מנהל או רופא בכיר מהמחלקה שייתן את המסגרת הרפואית על התרופה; שהתועמלן לא ישפיע על רופא צעיר״, אמרה.

עדים נוספים מהמערך הרפואי בבתי החולים הזהירו גם מהתעלמות מפרוטוקולים, רופאים הנוהגים בחוסר מקצועיות, והיעדר ידע והסברה על הסכנות הכרוכות בנטילה ממושכת של אופיואידים. פרצה נוספת היא מעבר לשימוש באופיואידים ״קלים״. ״ככל שנקשה על מתן מרשמים לאופיואידים חזקים, כך נראה מעבר לשימוש בתרופות כמו טרמדול (לטיפולי בכאבים בינוניים-חזקים. נחשבת לחלשה יותר - ח"ר). היא הוחרגה מפקודת הסמים וניתנת כמו אקמול גם בקופות וגם בבתי החולים, אבל מסוכנת ובעלת פוטנציאל להתמכרות״, מזהיר רופא בכיר בכללית. ואכן, מנתוני משרד הבריאות עולה כי ב-2023 קיבלו 870 אלף מבוטחים מכל הקופות מרשמים לטרמדול ולקודאין.

לצד השינויים המבורכים שנעשו בתחום, גם אם באיחור, מומחים בתחום הבריאות מזהירים מפני גלי ההדף של מלחמת 7 באוקטובר הארוכה והמדממת ומפני האפשרות שהם יבואו לידי ביטוי גם בעלייה ניכרת בצריכת תרופות מרשם ובאופיואידים ובנזודיאזפינים בפרט. נתונים סטטיסטיים בעניין זה עדיין לא קיימים. ללא הסברה ומודעות בקרב מטפלים ומטופלים, הם מדגישים, ישראל עלולה להידרדר במהרה למקום לא טוב, לצד ארה"ב.

 ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות פועל מול קופות החולים על מנת להפסיק בהדרגה את מתן השירות במזרח ירושלים באמצעות זכיינים ולעבור למתן שירות ישיר על ידי קופות החולים בסטנדרטים המקובלים. במקביל, פורסמו מבחני תמיכה לקופות חולים המעודדים ומתקצבים מעבר למודל של הפעלה ישירה".