ב

משרד הבריאות מכירים היטב את נתוני מגפת האופיאדים בארצות הברית ואת האחריות של חברות התרופות, ובראשן פורדו פארמה של משפחת סאקלר (לפירוט ר' הפרק הראשון בסדרת הכתבות). במשרד אף מינו צוות מיוחד כדי לטפל בתופעה, ובאמת מישיבותיו הוצג לחברי הצוות מאמר של החוקרים איתי בבלי וחיים מהל, שבחנו את חלקן של חברות התרופות במשבר האמריקאי. 

החוקרים הצביעו על כמה מנגנונים שהפעילו חברות התרופות, ובעיקר פורדו, שהניעו רופאים לרשום כמויות עצומות של תרופות אופיואידיות. מאמצי השיווק האגרסיביים של התרופה התמקדו בשכנוע הקהילה הרפואית באופן מטעה כי מדובר בתרופות שאינן ממכרות, כאשר כדי לקדם עמדה זו, פורדו הכפילה את כמות התועמלנים הרפואיים שהעסיקה והשתמשה בכלים פרסומיים שכוונו לרופאים וגם בכאלה שכוונו לציבור הרחב.

השיווק עבד גם בכיוונים פחות שגרתיים, כמו מימון ארגונים ועמותות של חולים הסובלים מכאב כרוני. בפועל, על פי המחקר של בבלי ומהל, חברות התרופות העבירו לארגונים תוכן שיווקי שמדגיש את הטענה כי התרופות אינן ממכרות, ובמקביל הפעילו באמצעותם לחץ על מקבלי החלטות שלא להטיל מגבלות על רישום תרופות אלה.

"החטא הקדמון הוא הקשר בין חברות התרופות לקהילה הרפואית, ולמה הקהילה הרפואית הגיעה למצב הזה", אומרת הדס זיו מרופאים לזכויות אדם. "משום שהמדינה לא נותנת מספיק תקציבים לאקדמיה ולמחקר, אז הרופאים והחוקרים הופכים להיות יותר תלויים בתרומות של גופים כמו חברות התרופות. אומרים לי שלא צריך לשפוך את המים עם התינוק, אבל אני חושבת שבנושא הזה דרוש שינוי כיוון של 180 מעלות"

הקשר עם הארגונים הללו נשא פרי. החברה האמריקאית לכאב, במימון ובתיאום עם פורדו, יזמה "מדד כאב" כאחד ממדדי הגוף החיוניים. המדד אומץ כך שנכלל בכל בדיקה שגרתית. ב-2016, לאחר שנחשפו מימדי משבר האפיואידיים בארה"ב והגורמים לו, מדד הכאב בוטל על ידי האגודה הרפואית האמריקאית.

פורדו גם השקיעה כספים במימון מחקר אקדמי, ובמקביל ידעה לקדם בקהילה המדעית את העמדות שהתאימו לה. בין היתר עמדה לפיה ישנו פחות מ-1% של סיכון להתמכרות לאוקסיקונטין, כאשר התבססה על מאמר שפורסם ב-1980 ב"ירחון לרפואה של ניו אינגלנד". הנתון אמנם התייחס למחקר שהתמקד בחולי סרטן, שקיבלו תרופות אופיואידיות לטיפול בכאב אקוטי (להבדיל מכאב כרוני), ולמרות זאת, בעידוד מאמצי השיווק של פורדו, הוא צוטט למעלה מ-300 פעמים בכתבי עת אקדמיים שונים.

"אני אתפלא אם יש היום איזשהו איש מקצוע שיטען שהתרופות האלה לא ממכרות", אומר לשומרים פרופ' שאולי לב-רן, מייסד-שותף במרכז הישראלי להתמכרויות ופסיכיאטר בכיר המרכז הרפואי לב השרון. "לא הגיוני שמישהו יטען את זה היום בשנת 2021. העובדה שמדובר בתרופות ממכרות היא חד משמעית".

ומה קורה בישראל?

חלק לא מבוטל מהמנגנונים שאפשרו לאפיואידים להפוך למגפה בארה"ב אינם רלוונטיים בישראל. בארץ, למשל, אסור לפרסם תרופות מרשם באופן ישיר לציבור הרחב. אולם מנגנוני שיווק אחרים, שהיו אבני יסוד ביצירת המשבר האמריקאי, מתקיימים גם אצלנו. חלקם עלו בדיונים שקיימה הוועדה. כך למשל, בישיבת הוועדה שבה הוצגו הסיבות למגפה בארה"ב דובר על שאלוני שביעות רצון שהחולים מילאו על הרופאים שלהם. רופאים לא רצו לקבל ציונים נמוכים מן המטופלים, ולכן ביקשו "לרצות" אותם על ידי מתן אופיואידים לטיפול מיידי בכאב.

"אמריקאים?", תהה באחד מדיוני הוועדה ד"ר דניאל פלוסר, מנהל מחלקה בבית החולים סורוקה. "במחלקה פנימית א' בסורוקה יש פיילוט שבו החולים מקבלים סמס לטלפון, והם מגיבים מיד בסמס אם הם שבעי רצון או לא. כל יום אני מקבל דוח על שביעות הרצון שלהם, וזה חוץ מדוחות שנתיים, רבעוניים וכו'".

לחפיפה אחרת בין ישראל לארה"ב התייחסה ד"ר רות אדרי, מנהלת שירות הכאב החריף בבית החולים רמב"ם. "יש כמה תועמלני תרופות שמסתובבים בתוך בית החולים", אמרה בהופעתה בפני הוועדה. "אצלנו בבית החולים זה תועמלניות של תרופות מסוימות (וכאן ד"ר אדרי נקבה בשמות של שתי תרופות אפיואידיות. ד"ד). כל פעם שהן נמצאות אצלנו, יש אחר כך כמו 'פטריות אחרי הגשם' – כל החולים מקבלים את התרופות האלה ללא בקרה בכלל. לא חשוב כמה הדרכתי את המתמחים לפני כן.

"מה שהן עושות, הן פשוט ניגשות למתמחים הצעירים ביותר, לסטאז'רים, נותנות להם מאמר או שניים ואומרות להם 'זו התרופה הכי טובה בעולם, תשתמשו בה, היא מצוינת לחולים'. וזה ממש ללא בקרה רפואית. אני חושבת שיש כאן בעיה שצריכה להיות התייחסות אליה מגבוה, ממשרד הבריאות - וחשוב לי להעלות את זה פה".

רופאים בארה"ב לא רצו לקבל ציונים נמוכים מן המטופלים, ולכן ביקשו "לרצות" אותם על ידי מתן אופיואידים לטיפול מיידי בכאב. "אמריקאים?", תהה באחד מדיוני הוועדה ד"ר דניאל פלוסר, מנהל מחלקה בבית החולים סורוקה. "במחלקה פנימית א' בסורוקה יש פיילוט שבו החולים מקבלים סמס לטלפון, והם מגיבים מיד בסמס אם הם שבעי רצון או לא. כל יום אני מקבל דוח על שביעות הרצון שלהם"

במהלך הדיונים נציגי "רופאים לזכויות אדם" – ד"ר נדב דוידוביץ' והדס זיו - שאינם חברי ועדה אך זומנו להופיע בפניה, הם שהתייחסו באופן הנרחב ביותר לקשרים הכלכליים בין חברות התרופות לבין הרופאים.

"החטא הקדמון הוא הקשר בין חברות התרופות לקהילה הרפואית, ולמה הקהילה הרפואית הגיעה למצב הזה", אומרת זיו בשיחה עם שומרים. "זה קורה כי המדינה לא נותנת מספיק תקציבים לאקדמיה ולמחקר, אז הרופאים והחוקרים הופכים להיות יותר תלויים בתרומות של גופים כמו חברות התרופות. אומרים לי שלא צריך לשפוך את המים עם התינוק, אבל אני חושבת שבנושא הזה דרוש שינוי כיוון של 180 מעלות".

בין היתר קוראים ברופאים לזכויות אדם, לשקול לאסור על חברות התרופות לממן כנסים רפואיים, כמו גם לאסור לחלוטין על שימוש באופיואידים – מלבד עבור חולי סרטן סופניים ובשימוש קצר טווח במצבי חירום. עבור מי שכבר מכור, ההמלצה שלהם היא כי חברות התרופות יחוייבו לממן את שיקומו.

זיו גם מבקרת את ההחלטה להזמין את חברות התרופות להעיד בפני הוועדה. לדבריה, "הרבה מחברי הוועדה התנגדו לזה ותהו מדוע צריך להזמין לוועדה את מי שנתפס במקומות רבים בעולם כמחולל המשבר. אני חושבת שזה כמו לשאול את החתול מה דעתו על אכילת עכברים".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "הוועדה נועדה לספק ולגבש המלצות לרווחת החולים. במסגרת כך, ראוי להקשיב לכלל הגורמים הפועלים במערכת הבריאות ובשל כך התאפשר גם לנציגי חברות התרופות להופיע בפני הוועדה. הגישה שאין לאפשר לנציגי חברות התרופות להופיע בפני הוועדה – פסולה".

"התרופות זכו שלא בצדק לפרסומת שלילית"

למרות הגילויים על המידע שהפיצה פורדו פארמה במסגרת שיווק את התרופות, גם היום יש מי שעדיין משתמש בנתון לפיו הסיכוי להתמכר לתרופות האופיואידיות נמוך מאחוז. למשל, "המרכז הארצי לרפואת כאב" שהוקם על ידי ד"ר איתי גור אריה וד"ר סילביו בריל.

באתר האינטרנט של המרכז, ישנו חלק העוסק במשככי כאבים אפיואידים, ובו נכתב כך: "התרופות זכו שלא בצדק לפרסומת שלילית. הציבור וגם רופאים רבים חושבים שהן ממכרות ומסוכנות לשימוש. אבל מומחים לכאב טוענים שמדובר באופציה טיפולית מצוינת, ושב-99% מהמקרים אין סכנת התמכרות... אחוז החולים התמכרים לתרופות האופיואידיות הוא קטן וכנראה עומד על פחות מאחוז אחד".

"התרומות באות מכל החברות", אומר ד"ר בריל. "רוב הכסף הולך לצרכים לימודיים של המתמחים שלנו, ושל האחיות והצוותים הרפואיים. זה לא משנה אם זו חברה שמייצרת נוגדי דלקת או אופיואידים, אין כל קשר בין מתן הכסף והדרך שמשתמשים בו. הגורם שמממן את המחקר, הוא לא יודע לאיפה הולך הכסף. אין שום קשר ישיר"

בריל וגור-אריה עצמם חתומים על מחקר מ-2017, (יחד עם פרופ' לב-רן, ד"ר יעל דליהו וד"ר דניאל פיינגולד), שבדק כמעט אלף מטופלים בכאב כרוני ומצא שלפחות אחד מכל שישה פיתח התמכרות. על פי הגדרות אחרות (ושונות) במחקר, לא פחות מ-50% מהמטופלים שנבדקו התמכרו לאופיואידים.

בריל וגור אריה אינם רופאים בשולי הטיפול בכאב - להפך. ד"ר גור-אריה הוא יו"ר האגודה הישראלית לכאב, עמותה ללא מטרות רווח שמטרתה "קידום הטיפול והבנת מנגנוני הכאב". ד"ר בריל הוא חבר ועדת הביקורת של האגודה, ועמד בראשה בעבר. בשיחה עם שומרים נשאל בריל איך עולה המחקר בקנה אחד עם הפרסום באתר האינטרנט של המרכז. לדבריו התשובה נעוצה באורך הטיפול. "אם בא חולה אליי עם כאב מאד קשה, ואני מטפל בו עם אופיואידים שבוע, שבועיים, שלושה, אז הסיכוי שלו להתמכרות הוא מאד נמוך. תלוי גם במחלה כמובן. אם אני מטפל בסרטן סופני, אני לא ממש מוטרד מהתמכרות. צריך לשקלל את כל ההבדלים האלה. כשאתה מסתכל על מספרים. רוב החולים לא מתמכרים".

ד"ר בריל מדגיש את ההבדל בין פיתוח תלות פיזית לבין התמכרות. "התלות הפיזית - זה קורה להרבה מאד אנשים, במספרים הרבה יותר גדולים. ההתמכרות זה כבר עניין אחר, ואלה מספרים שונים לגמרי. תלות פיזית זה שאם אתה תפסיק (את הטיפול בתרופה) יהיה מה שנקרא קריז, וזה יעבור תוך מספר ימים. צריך להבין, כל החולים האלה מטופלים בגלל תלונה כזו או אחרת או כאב משמעותי. זה לא שמישהו אומר להם 'קחו אופיואידים'. הם עברו את כל הטיפולים הרגילים המקובלים, ואז הגיעו לטיפול כי הבעיה שלהם לא נפתרה".

תרומה של 38 אלף שקל מחברת תרופות

נושא מהותי אליו התייחסו "רופאים לזכויות אדם" בדיוני ועדת האופיואידים, הוא כאמור הקשרים הכלכליים בין חברות התרופות לבין רופאים.

הנה דוגמה: הצלבת נתוני רשם העמותות עם נתוני משרד הבריאות מעלה כי ב-2018 עמד תקציבה של האגודה הישראלית לכאב שהוזכרה קודם לכן, על 128 אלף שקלים. כשליש מהתקציב הגיעו מתרומות של חברת מעבדות רפא אשר משווקת בישראל כמה סוגים של משככי כאבים אופיואידים כמו אוקסיקונטין, מדבקות פנטניל, טרגין ועוד. התמונה דומה גם ב-2017.

מאתר רשם העמותות לא ניתן לדעת מה היה תקציבה הכולל של האגודה הישראלית לכאב ב-2019, אך על פי דיווחי משרד הבריאות היא המשיכה לקבל תרומות ממעבדות רפא בסך 38 אלף שקלים. אלה נותבו ל-"תמיכה בפעילות חינוכית בתחום הכאב", "תמיכה במענקי מחקר לרופאים נבחרים מהאגודה", ו-"תמיכה בהשתתפות שני רופאים מהאגודה בכנס קנאביס שהתקיים בברצלונה".

לחפיפה נוספת בין ישראל לארה"ב התייחסה ד"ר רות אדרי, מנהלת שירות הכאב החריף בבית החולים רמב"ם. "יש כמה תועמלני תרופות שמסתובבים בתוך בית החולים", אמרה בהופעתה בפני הוועדה. "אצלנו בבית החולים זה תועמלניות של תרופות מסויימות. כל פעם שהן נמצאות פה, יש אחר כך כמו 'פטריות אחרי הגשם' – כל החולים מקבלים את התרופות הללו ללא בקרה בכלל. לא חשוב כמה הדרכתי את המתמחים לפני כן"

מעבדות רפא נשלטה על ידי משפחת סאקלר(73%), שהחזיקה גם בפורדו פארמה עד שבסוף השנה שעברה היא נרכשה על ידי קרן ההשקעות פימי. זאת, בעקבות המשבר הכלכלי שאליו נקלעה המשפחה בשל התביעות נגד פורדו בארה"ב.

טעם לפגם? "התרומות באות מכל החברות", אומר ד"ר בריל בתגובה לשומרים. "רוב הכסף הולך לצרכים לימודיים של המתמחים שלנו, ושל האחיות והצוותים הרפואיים. זה לא משנה אם זו חברה שמייצרת נוגדי דלקת או אופיואידים, אין כל קשר בין מתן הכסף והדרך שמשתמשים בו. חלק גדול מהתקציב הולך לזה שאנחנו מחלקים כל שנה מלגות מחקר. אז זה לא ממש משנה מי נתן את הכסף. יש תרומה, ואחר כך יש תחרות של מלגות מחקר. הגורם שמממן את המחקר, הוא לא יודע לאיפה הולך הכסף. אין שום קשר ישיר. ואני יכול להגיד לך שרוב מענקי המחקר לא עסקו באופיואידים".

ד"ר גור אריה, שכאמור עומד כיום בראש האגודה, מסר בתגובה לשומרים כי תקציבה השנתי הוא 900 אלף שקלים, וכי "כלל החברות המסחריות משלמות סה"כ 300 אלף שקלים לשנה עבור דוכני פרסום מוצריהם בכנסים, ותמיכה בהבאת מרצים מחו"ל". לבקשת שומרים להבהיר מהיכן הנתונים, שאינם תואמים לאלו שמפרסמים רשם העמותות ומשרד הבריאות, הסביר גור אריה, כי עלות הכנס השנתי של האגודה מוערכת בכ-700 אלף שקלים, ותקציבו מנוהל בנפרד על ידי חברה אחרת. לדבריו משרד הבריאות לא מבדיל בין תרומות לאגודה ותרומות לכנס, ולכן כאשר מסתכלים גם על תקציב הכנס ועל תקציב האגודה, שיעור התרומות מרפא עומד על כ-3-4% בלבד)

לדבריו, "חברת רפא אכן מעבירה לאגודה הישראלית לכאב סכומים המהווים כ-3% מכלל המחזור השנתי עבור דוכנים בכנס ומרצים (לפי תעריף שווה לכל החברות). בנוסף החברה תומכת במלגות מחקר בסכום של 20 אלף שקלים בשנה, במסגרת הכנס השנתי. הוועדה הבוחרת את הזוכים במלגות אינה קשורה לחברה ואיננו מיידעים את החברה על בחירת הזוכים. למיטב זכרוני המחקרים שזכו אינם קשורים לאופיואידים. תמיכתה של חברת רפא בכנסים מפורסמת על הברושורים של הכנס כמו שאר החברות, ואני מברך אותה על השקעתה במחקר בנושאי כאב".

חבר הוועדה שכותב חוות דעת לחברת תרופות

בשנים האחרונות תרמה מעבדות רפא כמעט לכל בית חולים בישראל, לצד קרנות מחקר שונות (לדוחות משרד הבריאות בנושא). בין השנים 2016 ל-2019 אחת הנהנות המרכזיות מתרומות של החברה הייתה ההסתדרות הרפואית בישראל, שקיבלה ממנה בכל שנה בין 116 אלף שקלים ל-144 אלף שקלים. רק ב-2019 החל משרד הבריאות לפרסם עבור מה ניתנו תרומות בתחום הרפואי, ולכן לא ידוע איזה שימוש עשתה ההסתדרות הרפואית בתרומות מרפא.

העובדה כי מעבדות רפא תורמת לה, לא מנעה מההסתדרות הרפואית לעסוק בנושא. כך, בשנת 2016 פרסמה ההסתדרות הרפואית נייר עמדה שכותרתו "הטיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני". אף שהנייר נושא את הלוגו של ההסתדרות הרפואית והיא זו שהפיצה אותו, הוא נכתב בשם האגודה הישראלית לכאב, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד לפרמקולוגיה קלינית, האיגוד לפסיכיאטריה והחברה לטיפול ורפואת התמכרויות.

העמדה הרשמית של האיגודים, שמובעת מפורשות במסמך היא כי "אופיואידים צריכים להמשיך ולהוות מרכיב חשוב ומהותי של ארסנל הטיפול בכאב. יחד עם זאת, על הרופאים להשתמש בהם בצורה הטובה והאחראית ביותר".

בין הרופאים החתומים על המסמך נמצאים גם בריל וגור אריה. לצידם ניתן למצוא את פרופ' אלון איזנברג, שלאחרונה כתב עבור התאחדות התעשיינים, שמאגדת את חברות התרופות, חוות דעת שהוצגה בוועדה של משרד הבריאות, ומתנגדת להטלת מגבלות על מכירת אופיואידים. עוד חתומים על נייר העמדה מומחים נוספים, ביניהם הפסיכיאטר פרופ' לב-רן וד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות.

"אין לנו נתונים מספיק טובים לגבי כמות האנשים שמתמודדים בישראל עם התמכרות לאופיואידים",אומר פרופ' לב-רן. "אבל אם מצרפים את המידע על כמות האנשים שמקבלים את התכשירים האלה, ואת הממצאים על שיעור ההתמכרות מתוך אלו שמקבלים אותן - הנתון השמרני הוא אחד מכל שישה, אז המגפה הולכת וגדלה"

אבל השם המעניין ביותר בין החתומים על המסמך הוא פרופ' פסח שוורצמן, חבר נוסף בוועדת האופיואידים, שאת עמדתו הסקפטית כלפי עצם המושג "מגפת האופיואידים" הבאנו בפרק הראשון התחקיר. לשיטתו, בקצרה, ישראל אינה במצב רע כמו ארה"ב, והוא מזהיר דווקא מפני "שפיכת המים עם התינוק".

במאי השנה הכין פרופ' שוורצמן חוות דעת עבור חברות התרופות תרו ומעבדות רפא, במסגרת תגובתן לתביעה ייצוגית שהוגשה נגדן. חוות הדעת מקיפה ביותר ומחזיקה 172 עמודים. בתשובה לשאלת שומרים האם הוא לא רואה בעיה בכך שהוא נותן שירות בתשלום לחברות תרופות ובאותו הזמן יושב בוועדה שאמורה לגבש המלצות בנוגע למוצריהן, משיב פרופ' שוורצמן בשלילה. "אני לא רואה בעיה", הוא אומר. "אתה יודע שבוועדה אני רק חבר אחד. וגם היחיד שיש לו נתונים (שוורצמן אוסף זה כעשרים שנה נתונים על שימוש באופיואידים בקרב מבוטחי קופת חולים כללית. ד"ד). אז כל הפסטיבל מסביב לזה לא מבוסס על נתונים, אלא על תחושות. אני לא רואה בזה בעייתיות כי אני מייצג את אותה דעה שהיתה לי לפני כן, וגם אחרי".

פסטיבל או לא, הנתונים צפים ועולים, כמו אותו נתון מטלטל שנחשף במסגרת הוועדה על ידי טל מורגנשטרן, בכירה במשרד הבריאות ולפיו בשנת 2018 יותר מ-9% מאוכלוסיית ישראל טופלו במשככי כאבים אופיואידים - לטווח קצר או ארוך. מדובר על כ-800 אלף ישראלים, לעומת כ-700 אלף בשנת 2014. עלייה של 16% בתוך חמש שנים בלבד.

נתונים נוספים העלה כזכור מחקרו של אורן מירון, דוקטורנט באוניברסיטת בן גוריון, שהחל לחקור את נושא האופיואידים עוד כשהיה עמית מחקר בבית הספר לרפואה באוניברסיטת הרווארד. על פי המחקר שהצגנו בפרק הראשון של התחקיר, בין 2008 ל-2018 גדלה כמות האופיואידים שנופקה בפועל לכלל מבוטחי הקופה פי 2.2. את פרטי המחקר הבאנו בפרק הראשון של התחקיר, ובקצרה הוא מצביע על שבעוד השימוש באופיואידים חלשים ירד באותה תקופה ב-45%, השימוש באופיואידים חזקים וממכרים יותר, ובעיקר פנטניל – "שהוא חזק פי 50 יותר מהרואין" – עלה פי שלושה. "זה תכשיר שנותנים בדרך כלל לטווח ארוך, שפעם היה ניתן כמעט רק לחולי סרטן וחולים סופניים, והיום אנחנו רואים את זה המון בקרב האוכלוסיה הכללית", אמר מירון לשומרים. "אני למשל, דיברתי עם חייל ששבר את היד בשירות, קיבל אופיואידים חזקים, התמכר וכמעט מת מזה. זה מה שיותר מדאיג פה".

"אין לנו נתונים מספיק טובים לגבי כמות האנשים שמתמודדים בישראל עם התמכרות לאופיואידים", מסכם פרופ' לב-רן בשיחה עם שומרים. "אבל אם מצרפים את המידע על כמות האנשים שמקבלים את התכשירים האלה, ואת הממצאים על שיעור ההתמכרות מתוך אלו שמקבלים אותן - הנתון השמרני הוא אחד מכל שישה, אז המגפה הולכת וגדלה".