כ

די לחמוק מרישום בעיה רפואית במערכת הציבורית, ובתוך כך לקבל טיפול מהיר יותר, פונים לרופא פרטי. רואים זאת בעיקר בתחום בריאות הנפש: הפחד מפני תיוג פסיכיאטרי מביא אנשים לפסיכיאטר פרטי, כדי שהדיכאון והתקפי החרדה (אם נבחר במקרים השכיחים) לא יתועדו בשום מקום. אותו רופא פרטי מחויב למסור מידע למערכת הציבורית רק אם הוא מעריך שהמטופל נמצא בסכנת חיים.

הדרך הזו יקרה. היא יכולה להתייקר עוד יותר, אם מקפידים במידור ורוכשים את התרופות במרשם פרטי (במקום להמיר אותן אצל רופא המשפחה למרשם מסובסד של קופת החולים). אלא שיו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, הפסיכיאטר ד"ר צבי פישל, חושב שזה כמעט תמיד מיותר, "בעיקר אם הרעיון הוא להסתיר מידע מחברת הביטוח".

למה?

"לא יודע איך הן עושות את זה, אבל חברות הביטוח מזהות תרופות גם במרשם פרטי. אולי זה קורה כשאת מדווחת לפני פרוצדורה רפואית (הכוונה להליך רפואי אחר שאינו קשור, ח"ש) על התרופות שאת משתמשת בהן, ואחרי זה תובעת מהביטוח החזר הוצאות על הניתוח. בכל אופן, אם בחרת במרשם פרטי, יוצא שגם שילמת הרבה וגם המידע בכל זאת עובר״.

 גורמים שעובדים מול חברות הביטוח מסבירים: "בכל הקשור לדיסקרטיות, בריאות הנפש מקבלת אצל חברת הביטוח את אותו היחס שמקבלת מחלת הסרטן. מבוטח שויתר על סודיות רפואית לצורך הגשת תביעה, מאפשר לביטוח לקבל את כל המידע על מצבו, גם בהיבט הנפשי. אם חברת הביטוח יודעת שהלכת לרופא פרטי, וזה רלוונטי לתביעה שהגשת, היא רשאית לפנות אליו ולבקש מידע, גם אם את עצמך הסתרת את אותו ביקור, כי בעצם התביעה ויתרת על סודיות רפואית באותו נושא". 

שומרים פנה לאיגוד חברות הביטוח בנושא וביקש התייחסות לשאלות אם מידע שמגיע במקרה בעקבות ויתור על סודיות רפואית (וס"ר) בנושא מסוים משמש את החברה גם בהמשך וכמה זמן נשמרים מסמכים רפואיים של המבוטח שהוגשו במסגרת הזאת. קריאה מושכלת של תגובת האיגוד לא תרגיע את מי שחושש לזליגת מידע מהתיק הרפואי שלו: "לחברות הביטוח אין כל דרך לקבל חומר רפואי זולת אם המבוטח הסכים לוותר על סודיות רפואית. לפי הוראת המפקח על הביטוח על חברת הביטוח לשמור מידע כל עוד הפוליסה בתוקף ולפחות שבע שנים ממועד סילוק התביעה".

ד"ר פישל טוען שבמערכת הציבורית המידע הפסיכיאטרי לא זולג. "ולמעט חברת ביטוח ומיעוט מקומות עבודה שמקבלים מידע על האבחנה, אף אחד לא צופה בו. הוא בסוג של כספת מבחינת אבטחת המידע".

נניח שהמטופל לא משתכנע. הוא נוטל תרופות לפי מרשם פרטי, והן מתנגשות עם התרופות שרושמים לו רופאי הקופה.

"מסוכן. ולכן אני אומר לפציינטים שלי, 'אם אתה צריך לקחת תרופה אחרת, דבר איתי. אם אתה לא רוצה לומר לרופא של הקופה מה אתה לוקח, תגיד לי'".

עצוב לשמוע שאנשים כל כך מפחדים מהתיוג.

"הם מפחדים לקבל יחס מפלה, בגלל הסטיגמות שעדיין רווחות. אנשים מפחדים מזה יותר מאשר מניתוח מעקפים".

עובדים בשירות המדינה נתקלים בשלל אי-הבנות. יש דרישה למסמכים מצד הרופא התעסוקתי שמטעם נציבות שירות המדינה, ויש תשאול של חברת הביטוח שמבטחת את העובדים כשירות שהמדינה מציעה. חברת הביטוח לא מעבירה את המידע למעסיק הישיר, אבל העובדים לא תמיד מודעים להבדל בין התחקור שלה לתחקור של המרפאה התעסוקתית

הרופא מת. המידע חי איפשהו

מי שהפרטיות שלו חשובה לו, בפרט בנושא הנפשי, עשוי לשאול את עצמו מה קורה כשהפסיכיאטר הולך לעולמו. מי דואג לגנוז את הניירת שלו או לשמור על מחשבו עם אבחוני המטופלים? מתברר שאף אחד לא יודע להגיד.

גורמים במשרד הבריאות גמגמו, "שידאג לזה כשהוא גוסס". אולם גם בהנחה שהרופא לא מת לפתע מדום לב או נהרג בתאונת דרכים, איך הוא צריך לדאוג לזה? מי בפועל מבער את מאגר המידע הרגיש שאינו שייך לאף מרפאה ציבורית, וכיצד?

לאחר פניות חוזרות ונשנות של שומרים, דוברת משרד הבריאות ציטטה חוזר מנכ"ל בזו הלשון: "רופא שהפסיק את פעילותו הרפואית מכל סיבה, יש לדאוג להעברת רשומות המטופלים שלו לידי המטופלים או קופת החולים בה הם חברים, או גורם מתאים אחר. במידת הצורך יש לפנות להתייעצות עם הרשם הרפואי הארצי במשרד הבריאות".

ד"ר שלי קמין-פרידמן, מומחית למשפט רפואי ומשפט בריאות הציבור בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון ובפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפה, מסבירה: "אם רופא נפטר במפתיע, הרשומות שהחזיק עוברות ליורשים או למנהל העיזבון, ואחריותם לפעול לפי החוזר".

השאלה היא כמה מהם טורחים לעשות את זה, וכמה פשוט זורקים את החומר הרגיש לפח, מבלי להטריד את עצמם לאן יגיע. אולי יש להם עניינים יותר דחופים על הראש, לפני שהם מתים. שומרים פנה לרשות להגנת הפרטיות, שמבחינתה מדובר במקרה פרטי. אבל כולם מתים בסוף, הקשינו. מצטערים, השיבו, אין הנחיות קונקרטיות, יש לנו סדרי עדיפויות, אנחנו עובדים לפי סקר ניהול סיכונים. ניירת היא כנראה הרבה פחות סקסית, כשמתעסקים בסייבר ובאפליקציות של רפואה מרחוק.

"לא יודע איך הן עושות את זה, אבל חברות הביטוח מזהות תרופות גם במרשם פרטי", אומר ד"ר פישל. "אולי זה קורה כשאת מדווחת לפני פרוצדורה רפואית (הכוונה להליך רפואי אחר שאינו קשור) על התרופות שאת משתמשת בהן, ואחרי זה תובעת מהביטוח החזר הוצאות על הניתוח. בכל אופן, אם בחרת במרשם פרטי, יוצא שגם שילמת הרבה וגם המידע בכל זאת עובר״

פישל התנדב לענות: "אני מניח שכשאמות מישהו יגנוז את התיקים. מי? אני באמת לא יודע. אגב, כשמטופל נפטר, הפסיקה אומרת שהחומר שייך ליורשים, אבל היו תקדימים שבהם המטפל סירב להעביר להם את החומר. למשל, מטפל שידע שהמטופל בחייו לא רצה שהמשפחה תדע את הדברים, אז למה שבמותו זה יהיה בסדר? בית המשפט גיבה אותו״.

נתקלת במקומות עבודה שמבקשים את פירוט התיק?

"שב"כ ומוסד מבקשים גישה לכל התיק הרפואי של רופא המשפחה, וכך גם מגיעים לאבחנות הפסיכיאטריות, אבל גם הם מבינים שאבחנה או טיפול לא פוסלים אדם מקבלה לעבודה. פעם הם היו שולחים מישהו מטעמם לראיין אותי על המטופל. היום הם מסתפקים בלהרים טלפון, ומשיחותיי עם המטופלים, אני מבין שבסופו של דבר, הם התקבלו".

יקבלו אותי לעבודה עם העבר הזה?

אחד הנימוקים הפופולריים של מטופלים, שמבקשים מרופא למחוק מידע רפואי, הוא "מה יהיה אם ידעו על זה במקום העבודה שלי". האם יש עדיין ביסוס לחשש שלהם? איזה מקום עבודה דורש כיום וס"ר (ויתור על סודיות רפואית) ונחשף למידע האינטימי של כל האבחנות הרפואיות, סיכומי הביקור והתרופות שאנו נוטלים?

הנושא מעורפל. בישראל אין רשימה מוגדרת וברורה של מקומות עבודה שרשאים לדרוש וס"ר. בקרב עורכי הדין בתחום דיני העבודה חלוקות הדעות, וברשות להגנת הפרטיות שוקלים לעסוק מתישהו בנושא, אבל גם שם אין כרגע עמדה סדורה.

פרקליט בכיר שמייצג מעסיקים מעריך בשיחה עם שומרים, שמדובר בעיקר במגזר הציבורי ובמקומות עבודה שדורשים סיווג ביטחוני, וכי הוויתור הוא לרוב גורף. מה הרלבנטיות של ניתוח אף לקבלה לעבודה? "לא רלוונטי לכלום", הוא משיב, "אבל אם תסרבי לחתום על ויתור, יש סיכוי שלא יקבלו אותך. אז אם את רוצה את העבודה, את חותמת".

עובדים בשירות המדינה נתקלים בשלל אי-הבנות. יש דרישה למסמכים מצד הרופא התעסוקתי שמטעם נציבות שירות המדינה, ויש תשאול של חברת הביטוח שמבטחת את העובדים כשירות שהמדינה מציעה. חברת הביטוח לא מעבירה את המידע למעסיק הישיר, אבל העובדים לא תמיד מודעים להבדל בין התחקור שלה לתחקור של המרפאה התעסוקתית.

"שב"כ ומוסד מבקשים גישה לכל התיק הרפואי של רופא המשפחה, וכך גם מגיעים לאבחנות הפסיכיאטריות", אומר ד"ר פישל. "אבל גם הם מבינים שאבחנה או טיפול לא פוסלים אדם מקבלה לעבודה. פעם הם היו שולחים מישהו מטעמם לראיין אותי על המטופל. היום הם מסתפקים בלהרים טלפון, ומשיחותיי עם המטופלים, אני מבין שבסופו של דבר, הם התקבלו"

עו"ד אבנר פינצ'וק, ראש תחום פרטיות ומידע באגודה לזכויות האזרח, אומר: "מידע רפואי נתפס כמידע אינטימי שחשיפתו מביכה. יש מטופלים שנמנעים למסור לרופא את מלוא המידע הדרוש לטיפול מיטבי, בין השאר בגלל החשש שזה יגיע לידיעת חברים וממונים במקום העבודה".

למה שזה בכלל יגיע למקום העבודה?

"שאלה טובה. יחד עם הוועד למלחמה באיידס והאגודה לזכויות החולה ניסינו לקדם הצעת חוק שתאסור על מעסיק לדרוש מעובד או ממועמד לעבודה לוותר על סודיות רפואית. זכותו של מעסיק לדרוש עובד כשיר לתפקיד, אבל פעמים רבות מדי הוא פוסל מועמד רק בגלל שנחשף למידע בתיק הרפואי שלו, שבכלל לא רלוונטי לתפקיד, אבל סטיגמה ודעות קדומות יגרמו לו לוותר עליו".

"HIV זו דוגמה פנטסטית. היא טעונה בסטיגמות משנות ה-80, ולא צריכה להיות לה שום השפעה בקבלה לעבודה, ובכל זאת היא מרתיעה. הגיש את ההצעה (שניסחה הקליניקה לשינוי חברתי במרכז האקדמי למשפט ועסקים ברמת גן בהדרכת פינצ'וק, ח"ש) ח"כ דאז דב חנין והצטרף אליו בהמשך גם ח"כ יריב לוין, אבל אפילו לוין לא הצליח להעביר אותה. זה נפל בוועדת השרים בגלל התנגדות התמ"ת (היום משרד הכלכלה)".

למה שיתנגדו?

"הם לא רצו שתהיה חקיקה בלי הסכמה מוקדמת בין ארגוני המעסיקים לוועדי העובדים, וטענו שזה ייצור עומס על הרפואה התעסוקתית. אני לא חושב שהדאגה לעומס מטרידה אותם. מעסיקים פשוט אוהבים 'לשחק ברופא'. הם לא מבינים בזה, ואין להם הכלים לשפוט מה באמת רלוונטי, אבל הם רוצים לקבל מידע על מוגבלות או קושי ולהחליט בעצמם איך להתייחס אליו. הרבה פעמים הם מונחים על ידי דעות קדומות".

עו"ד אבנר פינצ'וק, האגודה לזכויות האזרח: "HIV טעונה בסטיגמות משנות ה-80, ולא צריכה להיות לה שום השפעה בקבלה לעבודה, ובכל זאת היא מרתיעה. אפילו יריב לוין לא הצליח להעביר הצעת חוק, שתאסור על מעסיק לדרוש מעובד או ממועמד לעבודה לוותר על סודיות רפואית"

רופא תעסוקתי של הקופה הוא בעצם נאמן של העובד, ואז יש להם פחות שליטה.

"נכון. רופא כזה מקבל מהמעסיק את הגדרות התפקיד, ומשיב אם העובד כשיר, בלתי כשיר או כשיר בתנאים מסוימים - למשל הרמת משאות עד משקל מסוים - מבלי שהוא מפרט את מצבו הבריאותי. בהצעת החוק הצענו קטיגוריות כמו עבודה עם מזון, או עם חולים ומוגבלים, ואפילו קבלת קהל כנתונים שרופא תעסוקתי צריך להתחשב בהם״.

"לעתים, הסייגים כבר מסגירים את ההגבלה. אם כתוב שאת מתאימה, אבל לא לעבודה בחדר רועש, אפשר להסיק מזה על בעיית שמיעה. יש כאלה ששולחים למכון תעסוקתי פרטי או לרופא in-house, ואז נשאלת השאלה למי חובת הנאמנות של הרופא הזה - למעסיק או לנבדק?"

מתי שולחים לרופא תעסוקתי ומתי פשוט חותמים על וס"ר, ונותנים למעסיק שליטה על התיק הרפואי?

"עמדתי המקצועית היא שהדין הקיים אינו מתיר למעסיק לדרוש וס"ר כתנאי לקבלה לעבודה או להמשך העסקה, כי גם כשלמעסיק יש אינטרס לגיטימי לבדוק מצב בריאותי, למשל בעבודה פיזית במפעל שמצריכה בדיקות גם במהלך ההעסקה, עדיין הפגיעה בפרטיות היא קשה ולא מידתית. בפרט שיש חלופה של רופא תעסוקתי".

חקיקה לצערנו אין, אבל איך זה שאין פסיקה שעושה סדר?

"קשה למצוא מישהו שילך איתך כל הדרך לבית המשפט בגלל ויתור על סודיות רפואית, כי זה רק יהדהד את מה שלא רצה שאחרים ידעו".

גם אם שמו יישמר חסוי?

"אנשים חוששים שזה בכל זאת ידלוף. אף אחד לא רוצה לעשות גלים ולהפסיד גם את מקום העבודה הבא".

לפחות בנוגע לאישורי המחלה התקדמנו. מאז 2015 הרופא כבר לא מציין במה אנחנו חולים, כשהוא כותב את אישור המחלה שאנחנו מגישים למעסיק או למוסדות החינוך. שבע שנים נמשך המאבק של האגודה לזכויות האזרח, קו לעובד ורופאים לזכויות אדם, כדי שזה יתרחש.

שאלת הפרופיל הצבאי

הקורונה אמנם הסיגה את הפרטיות הרפואית לאחור, ברגע שעובדים נדרשו למדוד חום בכניסה לבניין, אבל התרחקנו מהימים שבהם מועמד לעבודה חויב לציין את מספר הפרופיל הצבאי שלו, כדי לחמוק ממועמדים בעלי פרופיל נפשי. החקיקה כבר אוסרת בקשת מידע כזה, אלא אם כן מדובר במועמדות לשב"כ או למוסד.

הצבא נחשב לקופת החולים של החיילים, ולכן מועמדים לגיוס לא נדרשים לוויתור על סודיות רפואית, וממילא צה"ל רשאי לקבל את כל המידע הרפואי שמופיע בתיק. מעניין לגלות כי למרות שהמידע גלוי בפני הצבא, הוא לא עושה בו שימוש, אלא קובע את הפרופיל רק לפי המסמכים שהמלש"ב (מועמד לשירות ביטחון) מעלה באופן יזום לאתר של לשכת הגיוס. מדובר בשאלון אישי ובשאלון שרופא הילדים/המשפחה נדרש למלא.

"אנחנו רואים הכל", מבהיר רופא ילדים. "את אלה שרוצים שנצניע ליקויים כדי להעלות פרופיל, ואלה שיגזימו בעיה מינורית במטרה להוריד פרופיל. וכמובן שעולה השאלה אם אני אדבוקט של המדינה או של הנער. אני, באופן אישי, משתדל לדייק ובטח שלא אסתיר ליקויים שיעלו בבריאות בהמשך, אבל אם אותו נער בחר לטפל בבעיה דרך רופא פרטי, אין לי דרך לדעת, ואני עלול לכתוב שהכל תקין".

מתי הצבא, וליתר דיוק משרד הביטחון, באמת יחפש בתיק?

"כשחייל יגיש תביעה על פציעה או מחלת נפש שהתפרצה במהלך השירות, והמערכת תרצה להוכיח שזה היה שם קודם".

לא מוזר שהמערכת נזכרת לחפש רק בדיעבד?

"אני מניח שזה קשור למסה המטורפת של המתגייסים. אין למערכת זמן להעמיק פה".

"אנחנו סומכים על רופא המשפחה שיהווה משוכה", אומרים גורמים בחיל הרפואה. "מעבר לזה, אנחנו שמים דגש על אשפוזים פסיכיאטריים. בכל חודש מועבר לצה"ל קובץ אקסל ובו כל המל"שבים ואנשי המילואים שמאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים. מלש"ב יכול לקבל פטור, בלי שיחליף מלה אחת עם הצבא, אם הוא מופיע ברשימות כאלה"

גורמים בחיל הרפואה מאשרים: "בשביל להשיג קשב של רופא בלשכת גיוס, המלש"ב צריך לדפוק על השולחן. לרוב מסתפקים בשאלונים ובבדיקה של כמה דקות. אם יש איתות לבעיה רפואית, מבקשים שהמלש"ב יביא חווות דעת של רופא מומחה. כשמדובר בבעיה בעיניים - אז בדיקה של אופטומטריסט, ובליקויים מסוימים גם סיכום ביקור של רופא עיניים. צה"ל לא חופר כדי לגלות בעיות רפואיות. ההנחה שהיא שהשאלונים יציפו בעיות שדורשות התייחסות".

זה לא יוצר הסתרות?

"אנחנו סומכים על רופא המשפחה שיהווה משוכה. מעבר לזה, אנחנו שמים דגש על אשפוזים פסיכיאטריים. בכל חודש מועבר לצה"ל קובץ אקסל ובו כל המל"שבים ואנשי המילואים שמאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים. מלש"ב יכול לקבל פטור, בלי שיחליף מלה אחת עם הצבא, אם הוא מופיע ברשימות כאלה".

ולמה ספר הפרופילים נחשב למסמך סודי?

"כדי למנוע מהמלש"בים לתכנן מראש את הדיווח לרופא המשפחה. נניח שיש הבדל בין שני התקפי אסתמה בשבוע לבין חמישה - אנחנו לא רוצים שתתכנני לדווח על מספר מסוים, שישרת את הפרופיל שאת מעוניינת בו".

בשחרור אפשר לקבל את התיק הרפואי הצבאי?

"חייל משוחרר יכול לבקש מצה״ל להדפיס לו את התיק הרפואי. המידע שמתקבל דומה לזה שמועבר במעבר בין קופות החולים".

בתשובה לשאלה אם צה"ל בוחן כל תיק מיוזמתו לפני הגיוס, השיב דובר צה"ל: "צה"ל מחויב לשמירה על בריאות המתגייסים לשורותיו, ולשבצם לתפקידים בהתאם לכך. חוק שירות ביטחון והתקנות מכוחו מחייבים למסור מידע רפואי הנדרש לצורך התאמת כשירות לשירות, ועל כן לא נדרשים לחתום על ויתור סודיות רפואית. המידע הרפואי חשוף רק לגורמי הרפואה. במסגרת תהליך המיון לצה״ל, עובר המועמד בדיקות רפואיות ומצהיר בחתימה כי הוא דובר אמת, וכי מובן לו שהשמטת פרטים עלולה להעמידו בסיכון בריאותי".

רופאים כותבים באובססיה כדי להתגונן מתביעת רשלנות

המערכת הרפואית מעודדת רישום. אחת הסיבות לכך היא היערכות להתמודדות עתידית מול תביעה על רשלנות רפואית. לצד רופאים שמדווחים על צוות מחלקת סיכונים שמחבק את הרופא המתייעץ, ומושיט כתף תומכת בסוגיות מורכבות, אחרים מתארים את מנהלי הסיכונים בצורה פחות רגשנית.

"התפקיד של מנהל הסיכונים הוא שלא יתבעו את בית החולים", מסביר רופא שעבד במחלקת ילדים, "והוא ישב לך על הראש מה אתה יכול לרשום ומה לא. לא בגלל שאכפת לו מהמטופל, אלא כי אכפת לו מבית החולים. אנחנו עובדים במקצוע דפנסיבי, וככל שהרשומה הרפואית יותר טובה, כך הסיכוי שבית החולים ייתבע יותר נמוך".

מה נחשבת רשומה טובה? כזו שתיקנו אותה?

"את זה לא אמרתי. אבל ניקח כדוגמה את מחלקת יולדות, שם יש הרבה תביעות. לא סתם בארצות הברית גינקולוגיה הפכה למקצוע לא מבוקש. הורים טוענים שהתינוק נולד פגוע בגלל שהגינקולוג לא זיהה בזמן כשל בלידה. התשובה לשאלה אם אותם הורים יקבלו פיצוי כספי תלויה ברישום שערך הגינקולוג. ולכן, בכל פעם שגינקולוג עושה סטמפה על המוניטור של העובר בחדר לידה, הוא יגש למחשב וירשום את זה".

וזה בעייתי?

"מה שבעייתי הוא שהרשומה תעכב אותך לפעמים מלתת טיפול רפואי. עד כדי כך זה משוגע, שאם זה לא חירום אלא רק דחוף, אני קודם ארשום ורק אחרי זה אטפל. אני זוכר איך מנהל המחלקה הגינקולוגית עצר רופא שסיפר לו על לידה דרמטית באמצע הלילה, ושאל 'הכל רשום?' והרופא ענה, 'לא, את זה לא רשמנו'. 'חמור מאוד', נזף בו מנהל המחלקה, 'אם זה לא רשום, זה כאילו לא קרה'. גם היום, כשאני כבר ותיק, אני כותב מגילות. גם כדי שהרופא הבא שייכנס לתיק ידע מה חשבתי, וגם כדי לגבות את עצמי. גם את ההוראות לאמא לגבי המשך הטיפול אני מתעד".

"התפקיד של מנהל הסיכונים הוא שלא יתבעו את בית החולים", מסביר רופא שעבד במחלקת ילדים, "והוא ישב לך על הראש מה אתה יכול לרשום ומה לא. לא בגלל שאכפת לו מהמטופל, אלא כי אכפת לו מבית החולים. אנחנו עובדים במקצוע דפנסיבי, וככל שהרשומה הרפואית יותר טובה, כך הסיכוי שבית החולים ייתבע יותר נמוך".

מנהל בכיר באחת הקופות מרחיב בנושא: "בגלל קוצר הזמן רופאים נוטים שלא להאריך, ומתקבל רישום לקוני ולא מספיק איכותי. כשיש עשר דקות למטופל, גם לרופא הכי אלוף אין זמן לכתוב את ההתלבטויות שלו, והבעיה הזו נחשפת הרבה בתביעות".

ומרחף גם החשש מתביעות על הטרדה מינית, בעקבות רישום חסר. "בדיקה רקטלית ובדיקה של המפשעה הן בדיקות מאוד טעונות ורגישות", מספרת רופאת משפחה. "אם עשיתי אחת מהן ולא כתבתי - אני בבעיה, כי המטופל יוכל לטעון אחר כך שהטרדתי אותו מינית. חינכו אותנו שתיעוד יכול להציל אותנו. אם כתבתי דיון מנומק, אז גם אם ההחלטה שקיבלתי בסוף אינה נכונה, עצם ההנמקה תציל אותי ואת הקופה מתביעה".

ומה בנוגע למידע הרפואי שחושף המטופל כשהוא מחליט לתבוע? "מי שמגיש תביעה בנזקי גוף חושף בפני הצד השני את מצבו הבריאותי. ויש בזה היגיון", מסביר היועץ המשפטי של האגודה לזכויות החולה, עו"ד אבישי פלדמן, "כי אם אני טוען לנכות, אני צריך להראות שלפני אותו אירוע לא סבלתי מנכות כזאת".

הגשתי תביעה בגלל שבר ברגל. למה אני צריכה לוותר על סודיות ולחשוף מידע בנוגע לעבר פסיכיאטרי או גינקולוגי?

"שם המשחק זה רלוונטיות, ובית המשפט שוקל את הדברים, ולפעמים מבקש לחשוף חצי מסמך או להשחיר חלקים. ומה תגידי על מקרים שבהם סניגור מבקש לראות את צילום אברי המין של המתלוננות בעבירות מין, כדי לראות את הפגיעה שהן מתלוננות עליה? האם זה ראוי? האם צריך לבקש את עמדתן? יש כאן משחק בין חומר רפואי שנחשב חומרי חקירה לבין שאינו כזה, והוא מוביל לכר נרחב של פרשנויות".

הפרת סודיות רפואית מעסיקה את בתי המשפט. "בכל פעם נבדק האיזון בין הזכות לסודיות לבין נושאים אחרים שנמצאים על כפות המאזניים", מציינת קמין-פרידמן. "חיילת הגיעה לטיפול רפואי בצבא וסיפרה למטפלים שהשתמשה בסמים. היא הועמדה לדין בגין שימוש בסמים, ועתירה שהגישה לבג"ץ לביטול כתב האישום נדחתה. לאחר שהוחלט על העמדתה לדין, שונו הנחיות הצבא ונקבע שהמידע שנמסר לרופא ודרוש לקביעת אבחנה רפואית או טיפול רפואי הוא חסוי״.

"יש גם פסק דין מפורסם של בג"ץ משנות ה-70. רופא שטיפל בעקרות ואימפוטנציה התבקש על ידי מס הכנסה למסור כרטיסיות עם רישום המטופלים, כדי לראות שלא העלים מס מביקורים שאינם רשומים. הרופא טען שזה מידע סודי. בית המשפט קבע שהעובדה שאדם נזקק לשירות רפואי אינה חסויה. מה שאמרת כשהדלת נסגרה - זה כבר עניין אחר".

ואף אחד לא מחטט לנו בתיק בבית החולים?

אי-אפשר שלא להזכיר את הלל יפה בחדרה, בית החולים של הכללית שעבר לאחרונה מתקפת סייבר, והמידע הרפואי שלו הושבת והוצפן באמצעות כופרה. לפני שהמקרה החמור הזה יקרה שנית, אפשר גם לתהות עד כמה מאובטח המידע שלנו בבית חולים. מי יכול לחטט בו מבלי שתידלק נורה אדומה?

חדירה למידע רפואי ללא הרשאה נחשבת לעבירה פלילית, שדינה עד חמש שנות מאסר. על פניו, המערכת מוקפדת. "כשאני פותח תיק של מטופל שלא פנה אלי בשנה האחרונה״, אומר רופא עצמאי בקופת חולים מכבי, "אני צריך לציין למה. גם בבית החולים, אם אקליד פרטי תעודת זהות של מטופל שלא מאושפז כרגע, אני צריך לציין ברובריקה סגורה למה לעזאזל אני עושה את זה. גם מנהל בכיר בקופה לא יכול להיכנס לתיק רפואי, אפילו אם זה כחלק מביקורת על רופא שעובד תחתיו. הוא צריך לבקש רשות מיוחדת".

איציק כוכב, יועץ לחברות על הגנות הפרטיות והגנת סייבר: "במשרד הבריאות יש מערכת בקרה. אם מישהו פתח תיק רפואי של אדם, המערכת יודעת לבדוק אם לאותו אדם בוצעו פרוצדורות או פעולות נוספות על תהליך פתיחת התיק, למשל בדיקות דם. ואם לא, אז מתקבלת התראה במרכז בקרת אירועי הגנת מידע של אופק. זו מערכת קפדנית"

גם איציק כוכב, יועץ לחברות על הגנות הפרטיות והגנת סייבר, שהקים בעבר את מערך הגנת המידע בחיל האוויר ובשירותי בריאות כללית, משרטט בקרה חכמה: "במשרד הבריאות יש מערכת בקרה. כשתיק רפואי נפתח ב"אופק" (מערכת רשומה רפואית לאומית, ח"ש), מערכת הבקרה מוודאת שזה בגלל טיפול רפואי ולא מסקרנות".

איך היא עושה את זה?

"אם מישהו פתח תיק רפואי של אדם, המערכת יודעת לבדוק אם לאותו אדם בוצעו פרוצדורות או פעולות נוספות על תהליך פתיחת התיק, למשל בדיקות דם. ואם לא, אז מתקבלת התראה במרכז בקרת אירועי הגנת מידע של אופק. זו מערכת קפדנית. בשירותי בריאות כללית, אם גורם שאינו הרופא המטפל או אחות נכנס לתיק של מטופל, קופצת התראה".

אילו הליכים נוקטים נגד מי שנכנס לתיק רפואי שלא כדין? משרד הבריאות דורש שתוגש תלונה, כתנאי לפתיחה בהליכים, אבל מי יודע אם חיטטו לו בתיק הרפואי?

גורמים במשרד הבריאות עונים בשאלה: "את מתכוונת, אם אחות במחלקה עוברת על התיק של השכן שלה שהגיע להתאשפז, מבלי שהיא בכלל מטפלת בו?"

נניח.

"שיגיש תלונה".

השכן שוכב מעולף, אחרי ניתוח, איך הוא יכול לדעת?

"אז איך את רוצה שנתחקה אחריה, אם הוא לא הגיש תלונה״.

בתגובה רשמית השיבה דוברת משרד הבריאות: ״בעבר היו מקרים בודדים של פגיעה בפרטיות, שטופלו על ידי הגשת תלונה למשטרה נגד המעורבים".

איך הם הסתיימו?

"מהגשת התלונה, הטיפול בה חוסה תחת אחריות המשטרה״.

המערכות אמורות לתקשר ביניהן באמצעות מערכת שיתוף המידע הלאומית, כדי שבית החולים יוכל להיכנס מיד לתיק הרפואי של אדם שמובהל לחדר המיון ולקרוא רקע רפואי חיוני, כדי להימנע ממתן טיפול שגוי שיסכן את חייו. למערכת שיתוף המידע מחוברים כיום, לפי דוברת משרד הבריאות, ארבע קופות החולים, בתי החולים הכלליים הממשלתיים, הציבוריים ואסותא, בתי החולים הגריאטריים והפסיכיאטריים, טיפות חלב שנכנסות בהדרגה - וגם שירות בתי הסוהר שצופה במידע אך אינו משתף. ״מי שמגיע לאסותא לביקור פרטי (שלא במימון הקופה) אינו שותף במערכת ניהול המידע", מציינת הדוברת.

האם זה עובד? זה תלוי. בכללית זה עובד בקלות, משום שקופת החולים ובתי החולים שלה חולקים מערכת משותפת. גם בתי החולים הממשלתיים מחוברים לכללית. בקופות אחרות שיתוף המידע פחות מפותח, מפני שמערכות המחשוב אינן זהות. "הקופה אצלנו לא יכולה לקרוא את כל התיק של בית החולים ולהיפך", אומר רופא במכבי.

ממשרד הבריאות נמסר: "כל הקופות משתפות מידע בצורה דומה, אבל נכון להיום השימוש שלהן במערכת שונה: בכללית צופים במידע בתוך המערכת, בקופות האחרות מקבלים מבתי החולים סיכומי ביקור ומידע נלווה של מי שסיים ביקור באותו יום. המידע הזה מוצג (ברמה כזו או אחרת) לרופא המטפל בקופה באמצעות המערכת של הקופה. בהמשך צפוי להיות גם שימוש של הקופות האחרות בצפייה במערכת עצמה".

הקומץ שהסתלק ממערכת שיתוף המידע

נניח שהמערכת הייתה עובדת במלואה וכוללת את כל המבוטחים במדינה, האם אפשר לבקש לא להיות חלק ממנה? שהתיק הרפואי של מטופל לא יהיה מחובר למערכת שיתוף המידע?

כן. ממשרד הבריאות נמסר: "מטופל יכול לבקש שביקור ספציפי בבית חולים לא יהיה חשוף באמצעות מערכת שיתוף המידע. בנוסף, יש למטופל אפשרות להגיש לקופת החולים שלו בקשה לצאת מהמערכת, ואז לא יראו בבית החולים מידע על המטופל מארגונים אחרים. סיכומי ביקור מבית חולים ימשיכו לעבור אל הקופה גם במקרה זה".

ב-2012, משרד הבריאות רצה לצאת בקמפיין שמציע את האפשרות הזו בשם פרטיות המטופלים. משרד המשפטים התנגד. גורמים שמכירים מקרוב את מערכת שיתוף המידע מעריכים שבישראל יש כיום כמה עשרות אנשים שלא נמצאים על רשת שיתוף המידע. לדבריהם, ״המידע הרפואי שלהם בקופת החולים לא עובר לבתי החולים".

למה שאנשים יבקשו להתנתק? היעדר מידע בזמן אמת עלול להציב אותם בסכנת חיים. גורמים שמתמחים ברפואה דיגיטלית אומרים: "השמועות מספרות שאלה אנשי סגל רפואי שלא רוצים שהחבר'ה בבית החולים ידעו מידע רגיש עליהם, אם יגיעו במקרה לבית החולים. אבל זה כל כך בשוליים. לא רק ש-99.9% ממבוטחי קופות החולים בכלל לא מודעים לאפשרות הזו, אם תבקשי מרופאת המשפחה שלך את הטופס שמבקש להתנתק, רוב הסיכויים שגם היא לא תבין על מה את מדברת".

כשביקשתי ממזכירות הקופה שלי בכללית את הטופס, אמרו לי 'מה את דואגת, רק בכללית רואים את התיק שלך".

"זה לא נכון. גם בשיבא, למשל, יראו את המידע. בדרך כלל יבקשו ממך רשות לפניי, ואז ייכנסו. המערכת מספקת הרשאה לרופא בעבור מטופלים של תחומי הרשאתו. ההנחה היא שאם הגעת לבית חולים את מסכימה שיטפלו בך, כלומר מסכימה להעברת המידע".

אי אפשר לסיים בלי לתהות, אם כל המערכות החכמות האלה מזהות מאחרים כרונים ומבריזנים, ונוקטות נגדם סנקציות כלשהן. "האמת שלא, וחבל שכך", אומרת רופאת המשפחה. "אולי זה היה מכניס סדר. לפעמים אני מציינת את זה לעצמי, כדי לזכור שזה היה ביקור קצר שלא מוצה בגלל האיחור, וטיפלנו רק במה שדחוף. גם כשמטופל מגיע בלי שקבע תור זה לא יופיע בתיק האישי שלו, אבל מוזכר אצלי במערכת ניהול התורים. אני יכולה לציין לעצמי שזה 'תור נדחף' שלא מוצה, וכשזה קורה שוב ושוב אני אקרא אותו לסדר, ואומר לו 'זו רפואת מסדרון וחבל. קבע תור, ותקנה לך זמן מסודר".