י

ושבי המכוניות שנסעו באחד הבקרים בקיץ שעבר בכביש שבין כפר כנא לצומת בית רימון יכלו להבחין בנערה בת ה 18 רצה בצד הכביש. זמן קצר קודם לכן היא ברחה ממוסד כפר כנא אליו הגיעה כמה שבועות קודם לכן. לא מדובר בבית כלא ולא במוסד "סגור", אלא בהוסטל עבור אנשים עם צרכים מיוחדים, בדיוק כמוה. הנערה לא הספיקה להתרחק כאשר הדביקה אותה מכונית ובה מדריכים שתפסו אותה והחזירו אותה למוסד. "מהריצה אחריה בחום המדריכים כנראה התעצבנו. הם הכניסו אותה לחדר שמכונה ה'חדר המרופד' ואז לפי החשד החלו להכות אותה", מספר לשומרים גורם בצוות החקירה המשטרתי" שראה תיעוד של האירוע ממצלמות שהותקנו במוסד שחלק ממנו פורסם ב-ynet. "לא היתה שום סיבה נראית לעין ועל פניו זה נראה כמו עונש על כך שהיא ברחה. רואים איך הם נותנים לה סטירות ויושבים לה על הצוואר".

המשטרה פתחה בחקירה אחרי שאחיה של הצעירה ראה את החבלות הקשות על גופה והתלונן. התיעוד ממצלמות האבטחה הוחרם וממנו התעורר חשד כי לא הייתה זו הפעם הראשונה שבה הצעירה הוכנסה לחדר וספגה אלימות קשה. "במוסד הזה ישנה אפשרות לקשור אנשים למשך עד חצי שעה באישורו של מנהל המקום, פסיכולוג, רופא ועובדת סוציאלית. על פי הנהלים אפשר להוסיף עוד חצי שעת קשירה ולאחר מכן לשחרר. אבל הצעירה, לפי החשד, הייתה קשורה רצוף לא פעם 4 ואפילו 5 שעות. היו מקרים שהתעורר חשד שבעודה קשורה חנקו אותה כדי שתבלע תרופות", אומר הגורם המשטרתי.

שני מטפלים מהמוסד נעצרו ונחקרו. הם טענו שמדובר בצעירה בתפקוד נמוך, בעייתית ואלימה שניתן להשתלט עליה רק בכוח. בחקירה התברר כי כנגד אחד מהם הוגשה בעבר תלונה בגין אלימות כלפי מטופל במוסד אחר שבו עבד בעבר. התלונה נגנזה והמטפל עבר למוסד כפר כנא.

יותר משנה חלפה מאז האירוע וכתב אישום טרם הוגש. בפרקליטות מחוז צפון אומרים בתגובה כי התיק נשלח להשלמות חקירה.

"פעם אמר לי דייר במוסד רווחה אחר 'אני רוצה משפט'. הוא התכוון לזה שלפחות במשפט הוא יודע מה העונש, מתי זה מתחיל ומתי זה נגמר; במוסד אי אפשר לדעת מתי זה מסתיים. הדיירים הם אסירים לעולמי עולמים. אין שם מערכת שמגינה על האדם. אם רוצים לקשור אותו, להכניס אותו לחדר לבן (חדר "רוגע". ר"ז) או להושיב על כיסא ריסון מיוחד, זו לרוב החלטה של המטפל. הצוות המורשה חותם מראש והמדריך, שיש לו אפשרות לעשות שימוש באמצעים האלה, משתמש בהם", אומרת בצער עו"ד נעמה לרנר, מנכ"לית עמותת "עצמאות לחיים" ופעילה למען אנשים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים.

הפקרות בע"מ: צפו בתחקיר

בחודשים האחרונים נאספו במערכת שומרים סיפורים ומקרים רבים של אלימות במוסדות רווחה. הדפוס חזר על עצמו בין הסיפורים: בפגישה או בעת חופשה של הדייר בבית, מוצאים בני המשפחה פצעים או חבלות על גופו. הם פונים לצוות במוסד ומקבלים הסברים על נפילות, על דלת שנפתחה במפתיע, על קטטה עם דייר אחר וכך הלאה

העניין התקשורתי והציבורי במוסדות לאנשים עם מוגבלויות מתעורר כאשר נחשפת בהם אלימות קשה כמו במקרים שהתרחשו בשנה האחרונה בבני ציון בראש העין, בנווה אירוס בנס ציונה ובמוסדות נוספים. בסיטואציות מהסוג הזה המוסדות והגורמים השונים שאמורים לפקח עליהם טוענים - באופן ישיר או בעקיפין - שמדובר ב'עשבים שוטים' שאינם מייצגים את הטיפול במוסדות. חשוב להדגיש כי ישנם מוסדות המקפידים על הנהלים ומוודאים שאין בהם אלימות, אולם התחקיר שלפניכם חושף תמונה מורכבת הרבה יותר מטענת ה"עשבים השוטים", וחשוב מזאת - כמות גדולה של מקרי אלימות במספר רב של מוסדות. זה קורה בשל שילוב נפיץ ומועד לפורענות בין דיירים בעלי התנהגויות מורכבות, שבמקרים רבים אינם יודעים להתבטא ולספר על הקורה להם, לבין צוות טיפולי שעובד בחוסר תמידי של כוח אדם ולרוב בשכר מינימלי. בחצר האחורית הזאת של החברה הישראלית הכל יכול לקרות.

שומרים פנה למשטרה בבקשה לקבלת נתוני פגיעה באנשים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים אך לטענת המשטרה אין בידה פילוח כזה. אינדיקציה מסוימת בכל זאת מגיעה ממחקר שערך ב-2017 מכון ברוקדייל, בהתבסס על מאגרי נתונים העוסקים בקטינים בלבד. המחקר העלה כי לילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית ולילדים על הספקטרום האוטיסטי, סיכוי גבוה כמעט פי 5 מילדים אחרים לעבור תשאול בעקבות תלונה על התעללות או הזנחה.

בחודשים האחרונים נאספו במערכת שומרים סיפורים ומקרים רבים של אלימות במוסדות רווחה. שוב ושוב סיפרו בני משפחות את אותם הסיפורים שהתרחשו גם במוסדות הנחשבים לטובים ומבוקשים. הדפוס חזר על עצמו בין הסיפורים: בפגישה או בעת חופשה של הדייר בבית, מוצאים בני המשפחה פצעים או חבלות על גופו. הם פונים לצוות במוסד ומקבלים הסברים על נפילות, על דלת שנפתחה במפתיע, על קטטה עם דייר אחר וכך הלאה. הדיירים עצמם, לרוב אינם מדברים והסברים אחרים אין.

"הוא היה שחוט. כל הפנים חתכים. זה אחרי שהתקשרו מהמוסד ואמרו לי שהוא נשרט", סיפרה בבכי אמו של מאור, צעיר כבן 30 השוהה במוסד במרכז שהייתה האחרונה לפנות לשומרים בנושא. "זה לא נקרא להישרט, זו ממש שחיטה. ביקשתי מהמדריך שיסביר לי מה קרה כי מאור לא מדבר. בהתחלה אמרו שדייר אחר פגע בו אבל הסיפור לא ברור. התקשרתי ביומיים האחרונים שוב ושוב למנהל המוסד אבל הוא מסרב לענות לי".

שקופים: תחקיר משותף לשומרים ל"זמן אמת", כאן 11

"הדיירים מאוד פוחדים מהמדריכים ואין להם ברירה אלא לעשות את מה שאומרים להם. היה למשל במוסד שבו עבדתי דייר אחד שהצוות אמר עליו שהוא מבין רק צעקות ואלימות ולכן כל הצוות היה תוקפן כלפיו כל הזמן", אומרת המדריכה לשעבר גולן. "בבית לא ידחפו אף אחד למקלחת אבל בהוסטל, כשהכל חייב לעמוד בזמנים, ככה מכניסים למקלחות"

מטופלים שנקשרים למיטה בלילה

את המציאות שגולן (השם שמור במערכת), בשנות ה 20 לחייה, פגשה במוסד בו עבדה היא לא תשכח לעולם. במשך שנתיים היא עבדה במוסד שנחשב טוב, כזה שמשפחות מעוניינות להכניס אליו את יקיריהן. "בחרתי לעבוד בעבודה הקשה והלא מתגמלת הזו כי יש לי היכרות אישית עם עולם הצרכים המיוחדים ורציתי לעשות את זה, אבל הייתי יוצאת דופן. זו עבודה קשה ולא מתגמלת וכוח האדם לא מאוד איכותי", היא מספרת.

התקשורת בהוסטל, היא מספרת, מאוד פיזית. "את לומדת להזיז את הדיירים עם הידיים ואצל הרבה מדריכים זה גולש גם לאלימות. בבית לא ידחפו אף אחד למקלחת אבל בהוסטל, כשהכל חייב לעמוד בזמנים, ככה מכניסים למקלחות.

"הדיירים מאוד פוחדים מהמדריכים ואין להם ברירה אלא לעשות את מה שאומרים להם. היה למשל במוסד שבו עבדתי דייר אחד שהצוות אמר עליו שהוא מבין רק צעקות ואלימות ולכן כל הצוות היה תוקפן כלפיו כל הזמן".

אחד הכלים של הצוות הוא חדר הרוגע או החדר הלבן בכינוי אחר שלו, שאליו מכניסים דיירים כדי להירגע. "השימוש בו היה נורא", אומרת גולן. "לפעמים מכניסים לשם דייר לזמן רב מדי בניגוד לתקנות. גם ההכנסה לחדר היא סיפור; גוררים את הדייר או דוחפים אותו לשם בכוח".

הפעילה החברתית לרנר מכירה מקרוב את החדרים הלבנים שקיימים לדבריה במרבית המוסדות. "אלה חדרים סגורים, ללא חלונות, שתוקעים בהם אנשים נסערים ומשאירים אותם לבד עם החרדות שלהם. אם הם יצעקו כדי לצאת הם ייחשבו כבעלי הפרעת התנהגות, ואם הם יהיו בשקט עלולים לשכוח אותם", היא אומרת ומציגה תמונות שצילמה בחדרים כאלה.

כלי ריסון אחר הם כיסאות שקושרים אליהם דיירים "מתפרעים" ובידי שומרים גם עדות על כלוב ממש שבו נעשה שימוש במוסד מסוים בצפון. תלונה בנושא הועברה למשרד הרווחה אך לא ידוע אם התלונה טופלה וכיצד.

ולא מדובר רק בכלי ריסון. "הגעתי למוסד שנחשב לטוב במיוחד וגיליתי שבשעה שבע בערב קושרים את הדיירים למיטות שלהם לשנת לילה. זה היה ביום קיץ, עדיין אור בחוץ, ובמיטות שכבו דיירים בוגרים שאין שום סיבה שילכו לישון בשבע בערב. למה עשו את זה? אולי כיוון שזו השעה שהמדריכים הולכים הביתה ונשאר רק מדריך אחד על עשרות דיירים אז לא רוצים שהם יפריעו", מספרת לרנר. במוסדות גם מכירים מיטות מסורגות - בדומה למיטות תינוק רק למבוגרים - המונעות מהדיירים לצאת מהם בשעות הלילה.

לפחות בחלק מהמקרים מתבקשות המשפחות לאשר את הקשירה. למה הן מסכימות? לרנר מספרת על חששן של משפחות שאם יסרבו ייזרק המטופל מהמוסד.

מה קורה כשצופים במצלמות?

רחל בן ברוך נחנקת אחרי כל שני משפטים שבהם היא מנסה לספר על מותו של בנה אפי, ששהה במוסד רמת חיפה, ביולי 2019. "6 שנים אפי היה במוסד הזה. לפני כן עד גיל 22 הוא היה במוסד טוב, אבל מרגע שבגר היה צריך להעביר אותו למקום אחר. רמת חיפה נראה לי מוסד בסדר, הבטיחו לי שהילד יצא לעבוד ושיהפוך לעצמאי", היא מספרת בדמעות. "מרגע שנכנס לשם הוא כל הזמן התלונן שמרביצים לו. כשביקשתי הסברים מההנהלה אמרו לי שהכל תקין ובסדר".

בסוף יולי 2019 הגיע טלפון מהמוסד. "אמרו לי שהילד נפל מהכיסא והשתתק ולוקחים אותו לבית החולים. בבטן הרגשתי שמספרים לי סיפור לא נכון וצעקתי בטלפון שאני מזמינה משטרה". בן ברוך הזמינה מונית לביתה בבית שאן ומיהרה לרמב"ם. "כשהגעתי הוא כבר בקושי זז על המיטה, אבל הוא כן הצליח לומר 'חטיב הרביץ לי', עוד אנשים שמעו את זה". זמן קצר לאחר מכן נקבע מותו של אפי בן ברוך והוא בן 29 בלבד.

בכתב האישום שהגישה הפרקליטות נגד המדריך מוחמד חטיב, מתוארת סיבת המוות ביובש מצמרר: "מותו של המנוח נגרם כתוצאה מנזק מוחי מפושט, עקב חבלה בעמוד השדרה הצווארי שהובילה להלם ממקור עצבי ולבסוף לקריסת מערכות מסיבוכי החבלה (...)".

האישום מתאר את האלימות הקשה שנקט חטיב כלפי בן ברוך: מכות, סטירות, דחיפות, בעיטות, כיפופים. הפירוט הזה אמנם מתבסס על תיעוד ממצלמות שהותקנו במוסד, אלא שנראה שהן לא הרתיעו אף אחד. "טוב כמובן שהמצלמות שם אבל אנחנו גם רואים דרכן כמה קל להתרגל אליהן ולהמשיך להתנהג כרגיל", אומר חוקר משטרה שעסק בתיק.

התיעוד מהמצלמות כלל לא רק את תקיפתו של אפי בן ברוך אלא גם את התהליך ההדרגתי שבו לפי החשד הא איבד תפקוד וגם איך ניסו אנשי צוות לאושש אותו במשך שעות מבלי שקראו לעזרה רפואית. לפי כתב האישום רק סביב שבע בערב, יותר משמונה שעות לאחר התקיפה הראשונית, הוזעק האמבולנס.

סיפורו הטרגי של אפי בן ברוך לא התחיל באלימות שהובילה למותו אלא הרבה קודם והוא מייצג את כל שרשרת ההזנחה והאדישות של המערכת האמונה על הטיפול, הפיקוח והאכיפה. אימו של בן ברוך התלוננה כבר ב-2017, בעקבות סימני חבלה על גופו ודברים שאמר לה, שהוא מותקף ברמת חיפה. במוסד הכחישו אך המשטרה פתחה בחקירה ובעקבות ממצאי המצלמות חקרה את אחד המדריכים במקום (לא מוחמד חטיב. ר"ז). התיק הועבר לפרקליטות ובמשך יותר משנתיים העלה אבק. רק אחרי מותו של בן ברוך נזכרה הפרקליטות למהר ולהגיש כתב אישום באותו מקרה וב-2020 הורשע מטפל ונדון לעבודות שירות ולפיצוי של 30,000 שקל למשפחה. "לולא מותו של אפי ב-2019 לא היו מגישים את כתב האישום בגין האירוע של 2017. ויותר מזה, בעקבות המקרה המשטרה עברה על המצלמות והתגלו עוד מקרי אלימות נוספים במקום", אומר עו"ד דן זילברמן המייצג את המשפחה משפחתו של בן ברוך. התיעוד הזה הגיע לידי שומרים ונראים מקרי תקיפה של דיירים נוספים הכוללים בין היתר גרירות, סטירות ועוד. חמישה כתבי אישום נוספים הוגשו בעקבות תיעוד זה נגד מטפלים במוסד.

מטופל עומד עירום בגשם ומתחנן להיכנס

ביום שבת חורפית באמצע פברואר 2020 היה מצב רוחו של מ"ג, צעיר עם פיגור שכלי והפרעות התנהגות, רע במיוחד. בביתן הקטן שבו הוא מתגורר במוסד נווה כנרת הוא פשט את בגדיו ועשה צרכיו ברחבי המעון. המטפלים שלו נאלצו שוב ושוב לקלח אותו, לנקות את המקום ולהלבישו עד שאיבדו את סבלנותם. כשבחוץ מזג אוויר חורפי הם הוציאו את מ"ג כשהוא עירום לחלוטין אל החצר ונעלו את הדלת מבלי שיוכל להיכנס בחזרה. מצלמות האבטחה, שתוכנן נחשף באתר שווים, מתעדות כיצד מ"ג עומד עירום לגמרי ומבקש להיכנס. הוא מוכנס אל המעון ואז שוב מוצא עירום עד שלבסוף הושאר בחוץ - בקור ובגשם - כשעה וחצי רצוף. רק כאשר מנהל המעון הגיע למקום וראה אותו, הוכנס מ"ג בחזרה. עובד במקום הגיש תלונה במשטרה שפתחה בחקירה ונעזרה בצילומים המעידים על האירוע וכתב אישום הוגש לבסוף כנגד שני מטפלים. בדצמבר האחרון הם הורשעו לפי הודאתם בתקיפה של חסר ישע ונענשו בעבודות שירות ל-3 חודשים ומאסר על תנאי.

קצין משטרה ממחוז צפון שניהל לאחרונה חקירה דומה בגין חשד להתעללות במוסד אחר מספר לשומרים כי גם הוא שמע מהמטפלים על השחיקה וחוסר אונים מול השתוללות דיירים. "אבל אמרתי להם, מי אם לא אתם אמורים לדעת לטפל בהם? התשובה שלהם הייתה שאין להם כלים ופתרונות"

הסיפור המחריד הזה מייצג היטב את הקושי בטיפול ואת הקו הדק שחצייתו מובילה לאלימות. עו"ד עמית פרלה מפרקליטות מחוז צפון, שהגיש את כתב האישום נגד שני המטפלים, מכיר היטב את הקושי. "הטיפול במוסד הוא מאוד מורכב. כשיש מקרה קיצון כמו ההתנהגות של מ"ג זה לא כמו אירוע בצה"ל שאפשר להקפיץ עוד כוחות. הצוות הקיים זה מה שיש ובמקביל ישנם דיירים נוספים שצריך לטפל בהם" הוא אומר לשומרים. "באותו היום הדייר התנהג באופן קיצוני שהקשה עליהם והם בחרו במעשה פסיבי של הרחקתו מהמעון החוצה. במקרה הזה גם אמו של מ"ג גילתה הבנה משום שקלטה את הסיטואציה". ואכן גם השופט גדי צפריר כתב בגזר הדין כי "האם הבינה כי בנה הוא אחד הקשים במוסד וברור לה שהמטפלים שם נשחקים תחת העומס אך לא נעשה דבר בעניין. בנה שילם את מחיר השחיקה".

עם זאת פרלה מוסיף כי במקרים כאלה "הגשת כתב האישום חשובה לפעמים יותר מהעונש משום שהאדם לא יעבוד עוד בתפקידו וכדי שעובדים אחרים ירא שזה לא משהו שמטאטאים מתחת לשטיח".

קצין משטרה ממחוז צפון שניהל לאחרונה חקירה דומה בגין חשד להתעללות במוסד אחר מספר לשומרים כי גם הוא שמע מהמטפלים על השחיקה וחוסר אונים מול השתוללות דיירים. "אבל אמרתי להם, מי אם לא אתם אמורים לדעת לטפל בהם? התשובה שלהם הייתה שאין להם כלים ופתרונות".

לרנר אומרת על כך כי "לא ההורים ואפילו לא הצוות המטפל אשמים בכך שהם מגיעים לקצה. זו השיטה, המערכת כולה שאשמה בזה. ככל שאדם מוגבל יותר כך המסוכנות כלפיו גבוהה יותר כי הוא לא יודע לדבר את זה, כי הוא מביא לקצה את המטפלים שלו וכי הכל מאחורי גדרות ואדם יכול לזעוק עד השמיים ואיש לא יעזור לו".

"פעם אמר לי דייר במוסד רווחה אחר 'אני רוצה משפט'. הוא התכוון לזה שלפחות במשפט הוא יודע מה העונש, מתי זה מתחיל ומתי זה נגמר; במוסד אי אפשר לדעת מתי זה מסתיים. הדיירים הם אסירים לעולמי עולמים", אומרת עו"ד לרנר

איפה משרד הרווחה?

בני משפחותיהם של דיירים במוסדות העבירו לשומרים עשרות סיפורים על אלימות פיזית שחוו יקיריהם במוסדות. תקצר היריעה מלפרט את התיעוד הרפואי והצילומים שהועברו לשומרים שכללו שברים, תפרים, שטפי הדם, נשיכות, חבלות יבשות והרשימה עוד ארוכה ומטרידה. התמונה הכוללת העולה מהם חד משמעית, מטרידה והיא אינה מטופלת כראוי על ידי הגורמים שאמורים לפקח ובראשם משרד הרווחה.

בעולם וגם בישראל יש אלטרנטיבה למוסדות האלה - חיים עצמאיים במסגרת קהילתית גם עבור מי שמוגבלים באופן קשה. "זה אתגר, אבל זה לא בלתי אפשרי. המדינה שופכת הרבה מאוד כסף על השיטה הזו, הגיע הזמן לקחת אותו ולפעול קצת אחרת. למען אלה שאין להם את היכולת לדבר וכדי שנוכל אנחנו לומר שגם לאנשים עם מוגבלות מגיעים חיים ראויים", אומרת לרנר.

חוק זכויות רווחה לאנשים עם מוגבלות, שהוזכר בכתבות הקודמות בפרויקט מוסדות הרווח של שומרים, אמנם דוחף בכיוון הנכון אבל הדרך ליישמו עדיין ארוכה. "אנחנו עובדים בימים אלה על הקטנה של מסגרות כי אני חושבת שיש הרבה מה לעשות כבר עכשיו", אומרת לשומרים מנכ"לית משרד הרווחה סיגל מורן. "יש גם מה לעשות בכל הנוגע לסטנדרטים, לאיכות ולמה שהדיירים מקבלים. אני חושבת שסדר גודל של חמש שנים ייקח עד השלמת התמונה".

מורן ביקשה לרסן את 'רוח הכתבה': "את מציירת את הכל בשחור ואני לא מוכנה לקבל את זה שהכל שחור. במקומות האלה עובדים אנשים שעושים עבודה לא פשוטה ולא קל לגייס אותם. נכון שזמן רב משרד הרווחה לא עשה מספיק, אבל אנחנו באנו כדי לשנות".