משרד הבריאות מקדם שורת צעדים לצמצום השימוש באופיואידים, ובהם הקמת מערכת ממוחשבת לניטור מרשמים, הגבלת כמות הפנטניל היומית שרופא יוכל לרשום והטלת מגבלות על מרשמים ידניים שניתנים לזיוף – אך מבלי לבטל כליל את השימוש בהם. כך עולה ממסמך פנימי של משרד הבריאות שהגיע לידי שומרים.

האופיואידים הם משככי כאבים עוצמתיים, קרובים מבחינה כימית להרואין ומורפיום, אך חלקם חזקים וממכרים הרבה יותר. שיווק רשלני ופושע שלהם בארה"ב הוביל בשני העשורים האחרונים ליותר מ-600 אלף מתים ממנות יתר. כפי שנחשף בסדרת תחקירי שומרים בשנתיים האחרונות, גם בישראל כשלה המדינה בפיקוח על התופעה ונרשמה עליה עקבית בשימוש במשככי הכאבים העוצמתיים.

לפני כשנה הודיע משרד הבריאות לבג"ץ, כי הוא מגבש שורת צעדים לצמצום השימוש באופיואידים והגברת הפיקוח על רישומם. כעת הגיע לידי שומרים טיוטת דוח פנימי של המשרד, שנועד להעריך את השפעתם של השינויים. המסמך גובש לאחר התייעצויות שקיים משרד הבריאות הן עם גורמים בתוך המשרד והן מחוצה לו, והוא מספק תמונה מדויקת ביחס לאיך רואה המשרד את התופעה ולשינויים המתוכננים.

המסמך נפתח בסקירה על השימוש באופיואידים בארץ ובעולם, ומציג את הנתונים והמגמות בישראל. על פי משרד הבריאות, בעשור האחרון ישנה עלייה בשימוש באופיואידים בישראל – לרבות עלייה בשימוש באופיואיד העוצמתי פנטניל, ובכמות המטופלים שמקבלים אופיואידים לתקופות של מעל חצי שנה. בנוסף, במשרד מציינים כי ישנה עלייה בשיעור הביקורים בחדר המיון הקשורים לאופיואידים ובשימוש בשירותים לטיפול בהתמכרויות. לצד זאת, לא ניכרת עלייה בתמותה הקשורה לאופיואידים.

"אנו משערים", נכתב במסמך, "בהתבסס על נתונים, שהשילוב של מגמות עלייה בשימוש באופיואידים במרשם באוכלוסייה, העלייה בשימוש בתכשיר הפנטניל, והעלייה בשימוש בשירותי הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם מהוות הוכחה חזקה לקיומה של בעיית שימוש באופיואידים ולבעיה בריאותית וציבורית רחבה בישראל".

ההערכה המופיעה במסמך היא שישנם בישראל כ-7,200 מטופלי אופיואידים מדי שנה שמפתחים "התנהגויות חריגות" כגון חיפוש מתמיד אחרי האופיואיד, והפרעה כללית למרקם החיים של החולה ולקשריו החברתיים. ובמילים אחרות – מכורים. ההערכה מתבססת על מספר המטופלים באופיואידים בישראל - כ-60 אלף מדי שנה - ועל מחקרים מהארץ ומהעולם שנגעו לשיעור המכורים מכלל המשתמשים.

"אנו משערים", נכתב במסמך, "בהתבסס על נתונים, שהשילוב של מגמות עלייה בשימוש באופיואידים במרשם באוכלוסייה, העלייה בשימוש בתכשיר הפנטניל, והעלייה בשימוש בשירותי הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם מהוות הוכחה חזקה לקיומה של בעיית שימוש באופיואידים ולבעיה בריאותית וציבורית רחבה בישראל"

לא מנסים לצמצם את המרשמים

אנשי משרד הבריאות מציינים במסמך כי "השימוש באופיואידים לכאב כרוני לא סרטני לתקופה של מעל שלושה חודשי טיפול שנוי במחלוקת. אמנם ישנו מיעוט מסוים בקרב אוכלוסיית המטופלים בכאב כרוני לא סרטני אשר יכולים לקבל הטבה משימוש באופיואידים, אך מחקרים רבים מראים כי בשימוש לטווח ארוך, חסרונותיהם עשויים לעלות על יתרונותיהם הטיפוליים... כיום, המגמה כיום היא לצמצם את השימוש באופיואידים לטיפול בכאב כרוני, ובמקום זאת לטפל בו באמצעות טיפולים פרמקולוגים ולא פרמקולוגים חלופיים". 

בניגוד למגמה שעליה מצביע המסמך, השינויים שמקדם משרד הבריאות אינם מכוונים לצמצום הטיפול באופיואידים לטיפול בכאב כרוני, אלא מנסים לצמצם את "תופעות השימוש לרעה באופיואידים במרשם". במילים אחרות: שינויי החקיקה של המשרד לא מנסים לצמצם את רישום האופיואידים על ידי רופאים בישראל, אלא רק תופעות לוואי כמו זליגת אופיואידים לשוק השחור, איומים על רופאים מצד מטופלים שדורשים לקבל אופיואידים, וזיוף מרשמים. 

באשר לצמצום השימוש הכללי באופיואידים, במשרד הסתפקו כרגע בצעדים רכים יותר, כמו חוזר של חטיבת הרפואה שדרש מקופות החולים להכין תוכניות פעילות בנושא, והעברה חלקית של הטיפול בהתמכרויות לקופות החולים.

בניגוד למגמה שעליה מצביע המסמך, השינויים שמקדם משרד הבריאות אינם מכוונים לצמצום הטיפול באופיואידים לטיפול בכאב כרוני, אלא מנסים לצמצם את "תופעות השימוש לרעה באופיואידים במרשם". במילים אחרות: שינויי החקיקה של המשרד לא מנסים לצמצם את רישום האופיואידים על ידי רופאים בישראל, אלא רק תופעות לוואי כמו זליגת אופיואידים לשוק השחור, איומים על רופאים מצד מטופלים שדורשים לקבל אופיואידים, וזיוף מרשמים. באשר לצמצום השימוש הכללי באופיואידים, במשרד הסתפקו כרגע בצעדים רכים הרבה יותר, כמו חוזר של חטיבת הרפואה שדרש מקופות החולים להכין תוכניות פעילות בנושא.

"יש להדגיש, שבמדינות רבות יישומם של הצעדים להפחתת השימוש לרעה באופיואידים הינו במסגרת של תכנית כוללת להפחתה של ההשלכות הקשורות בשימוש באופיואידים", מודים כותבי המסמך. "במסגרת תוכניות אלו, נעשתה הרחבה של הנגישות לטיפול בהפרעות שימוש בסמים והתמכרות לתרופות מרשם, הוקמו תכניות לחינוך צוותי רפואה ברפואת התמכרויות וכאב, ניתן סבסוד של נלוקסון (תרופה מצילת חיים למקרה של מנת יתר מאופיואידים. ד"ד) למטופלים באופיואידים, וקודמו תכניות נוספות להכנסה של טיפולים לא פרמקולוגים בכאב כרוני לא סרטני... יחד עם זאת, אין הדבר מפחית מהחשיבות של נקיטת צעדים נוספים לטיפול בתופעת השימוש באופיואידים בישראל, ובכללם שיפור הטיפול הרפואי בבעיה".

בנוגע ל"הסטה" של אופיואידים לשוק הסמים, במשרד מציינים תופעות כמו "הכפלת" מרשמים ומשיכת אותו מרשם כמה פעמים, זיוף מרשמים, השגת אופיואידים שנרשמו לחולים סופניים ונשארו לאחר מותם, איסוף מפחי איסוף תרופות ועוד. על פי נתוני האגף לפיקוח ואכיפה במשרד הבריאות, בין 2020-2022 נרשמו 8 מקרים של סחר באופיואידים, שהושגו באמצעות מרשמים מזויפים בכתב יד. משם נמכרו הסמים דרך אפליקציות כמו טלגרם או סיגנל, ולעתים אף נשלחו ישירות לבתי לקוחות. בחלק מהמקרים היו מעורבים גם קטינים בני 14-16.

במסגרת גיבוש הצעדים לצמצום תופעות אלו, בדקו במשרד צעדים שננקטו בחו"ל ואספו ראיות מחקריות בנוגע ליעילותם. לאחר מכן פנו לגורמים רלוונטיים במשרד ומחוצה לו, כגון גורמי בריאות נפש, גורמים מתחום הרוקחות, מנהלי בתי חולים, ההסתדרות הרפואית ועוד.

כך, למשל, ההצעה להפסיק לחלוטין את השימוש במרשמים ידניים המועדים לזיוף זכתה לתמיכה, אך היו גם מי שהסתייגו ממנה. חברות המעניקות טיפולי בית ומוסדות סיעודיים טענו כי הדבר ידרוש מהם הסדר מיוחד ומערכת לרישום מרשמים אלקטרוניים. בנוסף, עלו דאגות לגבי הקושי של מטופלים להמיר מרשמי נייר שנכתבו בכתב יד למרשמים אלקטרוניים בקופות החולים. לכן הוחלט לבסוף לא לבטל את המרשמים הידניים, אך להגביל את הכמות שניתן לרשום בהם לחמישה ימי טיפול.

צעד נוסף שזכה לתמיכה כמעט גורפת היה הגבלת המינון המקסימלי של פנטניל שרופא יכול לרשום. ההסתדרות הרפואית אמנם התנגדה בחריפות וטענה כי מדובר בפגיעה באוטונומיה המקצועית של הרופא, אף חרף זאת הוחלט להגביל את המינון ל-100 מיקרוגרם ל-72 שעות במדבקות, ו-1,200 מיקרוגרם בטבליות מציצה.

פרופ' שאולי לב-רן, מנהל המרפאה לטיפול בהתמכרויות במרכז הרפואי לב השרון: "אנחנו נמצאים במצב שבו לפחות לפי הדוח האחרון של מכון טאוב, אנחנו מובילים בין מדינות ה-OECD ברישום אופיואידים, ולראשונה אחרי דיונים ארוכים יש רשימה של צעדים קונקרטיים. זו התקדמות משמעותית"

"להקצות הרבה יותר משאבים לדרכים האחרות"

אולי הצעד המשמעותי ביותר הוא הקמת מערכת ממוחשבת לניטור שימוש באופיואידים. כפי שנחשף בתחקיר שומרים, משרד הבריאות המליץ להקים מערכת כזו כבר לפני עשרים שנה, אך הדבר טרם קרה. בעבר דובר על מערכת מרכזית שתיתן למשרד הבריאות יכולת לדעת על כל מרשם אופיואידים שנרשם ומנופק, ובכך תמנע שימוש במרשמים מזויפים או שימוש באותו מרשם כמה פעמים.

לאחר ההתייעצויות הוחלט כי הדיווח לא יהיה למשרד הבריאות, אלא לקופת החולים שהיא על פי חוק מי שאחראי לטיפול הרפואי. כל בית מרקחת שירצה לנפק אופיואידים יצטרך להתקין אצלו את המערכת, ולדווח לקופה גם כאשר ינפק למטופל מרשם שניתן על ידי רופא פרטי שאינו בקופה. מערכת כזו אמורה לאפשר לקופה לאתר מטופלים שמפתחים התנהגויות שמצביעות על התמכרות, ועדיין למנוע שימוש במרשם מזויפים או "מוכפלים".

במשרד מעריכים כי הצעדים יובילו לירידה של 10% בשיעור רישום האופיואידים, וזאת בשל הגבלת הכמות של רישום הפנטניל, וכן לירידה דומה בשיעור הביקורים בחדרי מיון ובמקרי המוות כתוצאה מאופיואידים. בנוסף מצפים לירידה מתונה יותר, בשיעור של כ-5%, בשיעור הביקורים בחדרי המיון ובטיפול בהתמכרויות במרכזי טיפול תרופתי. 

אולי הצעד המשמעותי ביותר הוא הקמת מערכת ממוחשבת לניטור שימוש באופיואידים. כפי שנחשף בתחקיר שומרים, משרד הבריאות המליץ להקים מערכת כזו כבר לפני עשרים שנה, אך הדבר טרם קרה. המערכת אמורה לתת מענה לשימוש במרשמים מזויפים או לשימוש באותו מרשם כמה פעמים

יו"ר הסתדרות הרוקחים, דוד פפו, בירך על צעדי משרד הבריאות. הוא סבור כי קיומה של מערכת ניטור ממוחשבת ישפר גם את רישום היתר של אופיואידים, ולא רק יקטין את ה"שימוש לרעה". "ברגע שהמערכת תהיה ממומשקת ומחוברת, ואפשר יהיה לבצע מעקב, תוכל להורות לה להקפיץ התרעה על שימוש רצוף של יותר משישה חודשים אצל מטופל", אומר פפו, "ואז אתה יכול לפנות לרופא ולהגיד לו שהתרופות מתאימות לכאב אקוטי, לא לכאב כרוני, ומה הוא עושה במצב הזה. עצם העובדה שהרופא יודע שיש מעליו מערכת בקרה, כבר גורמת לו לשינוי בהתנהלות".

"ברגע שהמערכת תהיה ממומשקת ומחוברת, ואפשר יהיה לבצע מעקב, תוכל להורות לה להקפיץ התרעה על שימוש רצוף של יותר משישה חודשים אצל מטופל"

מעבר לכך, הוא אף סבור שיש לחבר מערכת שתנטר את כלל ניפוקי התרופות בישראל, לא רק אופיואידים. "אני אומר לך באחריות שבריאות אזרחי מדינת ישראל היתה משתפרת לאין ערוך", הוא אומר. "בנוסף, הסעיף הכלכלי של קופות החולים היה משתפר לאין ערוך. זו הדרך האולטימטיבית, וזה קורה בצעדים. קודם במקטע הקנביס, עכשיו במקטע האופיואידים".

מנגד, הדס זיו מארגון רופאים לזכויות אדם סבורה שאין די בצעדים הללו, גם אם לוקחים בחשבון צעדים נוספים שנקט המשרד, כמו החוזר בנושא האופיואידים מהשנה שעברה והחמרת האזהרה על חבילות של אופיואידים - שננקטה רק בעקבות עתירה לבג"ץ. "אני מאד מאוכזבת", אומרת זיו, "אם זה כל מה שהם עושים, בלי להכיר בזה שבכאב כרוני צריך פשוט להפסיק לטפל באופיואידים, אז זה מעט מדי ומאוחר מדי. הם לא פתרו את הנושא של לחץ על הרופאים בכלל, ברגע שהרופאים יכולים לרשום את זה ואין שום הבדלים בהוראות הרישום בין כאב כרוני לכאב אקוטי, אז זה כל מה שצריך. הסכר נפרץ והם אפילו לא דוחפים אצבע בחור".

לדברי זיו עצם הגדרת השימוש לרעה כבעיה, בניגוד לרישום היתר, הוא בעייתי ומסוכן. "הנזק שמשרד הבריאות גורם זה שהוא בעצם מסמן את זה עדיין כבעיה שהיא על הסף הפלילי. אם יש מטופל שהתלות שלו התחילה במרשמים שנתן לו הרופא, ועכשיו מסווגים אותו כנרקומן בלי לקחת על זה אחריות – זה נזק כפול. גם מפלילים אנשים שלא אמורים להיות מופללים, כי מתייחסים לבעיה שלהם כפשע ולא כמחלה, וגם לא מטפלים בבעיה של שימוש לפי המרשם, שהוא זה שמוביל בסוף לתלות ולהידרדרות".

"הם לא פתרו את הנושא של לחץ על הרופאים בכלל, ברגע שהרופאים יכולים לרשום את זה ואין שום הבדלים בהוראות הרישום בין כאב כרוני לכאב אקוטי, אז זה כל מה שצריך. הסכר נפרץ והם אפילו לא דוחפים אצבע בחור"

פרופ' שאולי לב-רן, מייסד ומנהל אקדמי במרכז הישראלי להתמכרויות, מברך גם הוא על הצעדים. "אנחנו נמצאים במצב שבו לפחות לפי הדוח האחרון של מכון טאוב, אנחנו מובילים בין מדינות ה-OECD ברישום אופיואידים, ולראשונה אחרי דיונים ארוכים יש רשימה של צעדים קונקרטיים", הוא אומר. "זו התקדמות משמעותית". הוא מזכיר גם את ההעברה (הזמנית בשלב זה) של האחריות על טיפול בהתמכרויות לקופות החולים, עליה החליט משרד הבריאות בשנה שעברה, שכמהלך שישפר את המצב. 

אך גם הצעדים האלו, לדבריו, לא יספיקו. "אנחנו צריכים להקצות הרבה יותר משאבים לדרכים האחרות להתמודדות עם כאב כרוני", הוא מסביר. "בין אם זה פסיכולוגיה רפואית ושיקומית, בין אם זה להעמיד את המשאבים לטיפולים כמו פיזיותרפיה וטיפולים גופניים אחרים, ובין אם זה טיפולים קבוצתיים שיעזרו לאנשים. אם השאלה היא איך רופא לבדו בעשר דקות, אם יש לו מזל, מתמודד עם חולה כאב כרוני בלי הכלי המיידי הזה שהחולה דורש ואולי התרגל אליו, אז התשובה היא שהוא לא עושה את זה ולא סביר לבקש ממנו.

"הדבר השני שנדרש הוא חינוך של המערכת הרפואית בכל הקשור לרישום אופיואידים ולתופעות הלוואי שלהן ובעיקר לפוטנציאל הממכר, והדבר השלישי, לאור העובדה שיש כבר רבים שמשתמשים באופיואידים במינונים גבוהים, זה להפוך לזמינים את הטיפולים במי שכבר מתמודדים עם התמכרות לאופיואידים".