ב

שבועות האחרונים חשף שומרים, בסדרת תחקירים שפורסמה גם בעיתון TheMarker, את היקפה בישראל של מגפת משככי הכאבים הממכרים, האופיואידים. מגפה "שקטה" וקטלנית שהתפשטותה בארה"ב הובילה ללמעלה מחצי מיליון מתים, לירידה בתוחלת החיים המומצעת והוכרזה מצב חירום לאומי. בישראל הקים משרד הבריאות "צוות משימה בנושא שימוש יתר בתרופות מרשם לאופיואידים". אולם, מהפרוטוקולים של הצוות שנחשפו בתחקיר "שומרים" עולה שגם לאחר שלוש שנות פעילות, חברי הצוות אפילו לא קיבלו לידיהם נתונים מלאים מקופות החולים בנוגע להיקפי השימוש המדויקים בתרופות הממכרות. מנתונים חלקיים שכן הוצגו וממחקרים שנערכו, נמצא כי מאות אלפי ישראלים מטופלים באופיואידים, רבים מהם לתקופות ממושכות.

כעת חושפים מסמכים שהגיעו לידי שומרים, כי כבר ב-2003, יכולה הייתה ישראל לאמץ "נשק שובר שוויון" במערכה נגד התרופות הממכרות, בדמות מערכת ממוחשבת, שבמקומות אחרים בעולם הורידה את שיעורי הצריכה בעשרות אחוזים. אלא שהפרויקט מעולם לא יצא לדרך.

"אמרנו דבר נורא פשוט", מספר לשומרים ד"ר רון תומר, רוקח בהכשרתו שניהל בתחילת שנות האלפיים את הוועדה המקצועית של ארגון הרוקחות וכיום הוא בעליה של חברת התרופות אוניפארם ומשמש נשיא התאחדות התעשיינים. יחד עם מיקי עופר, שהיה אז יו"ר ארגון הרוקחות וכיום הוא רוקח ראשי של חברת הקנאביס הרפואי BOL, השניים זיהו את מגפת האופיואידים שהייתה עוד בחיתוליה בארה"ב הם הבינו שישראל אינה ערוכה למנוע מצב דומה.

"כשזה נוגע לכסף שלך כולם יודעים לשמור", מסביר תומר. "נגיד שחברת האשראי נתנה לך מסגרת של 20 אלף שקל, בשניה שעברת אותה, אתה תיחסם. אבל בבריאות שלך לא. אז הצענו להקים מערכת מוצפנת שתנוהל במשרד הבריאות. כך, אם אתה מקבל מהרופא מרשם ל-60 כדורים בחודש של מורפיום, ביום שעברת את הכמות קופצת התראה. ואם משרד הבריאות יגלה שרופא שיניים או פרוקטולוג רושם כמויות לא סבירות של מורפיום – אז יכולים גם לשאול אותו מה קורה פה".

"כשהייתי יו"ר האיגוד", מוסיף עופר, "שמתי לב לתופעה מאד מוזרה ומעניינת: אדם הולך לרופא, אומר שכואב לו הגב, ומקבל מרשם למשהו. הוא סורק את המרשם, מצלם כמה פעמים שהוא רוצה, ויכול ללכת לכמה בתי מרקחת כדי שינפקו לו את אותו המרשם. והדברים האלה קורים בפועל. כי הרי איך בשוק לוינסקי אתה מוצא אוקסיקונטין, וקלונקס וריטלין? זו השיטה. אז תבוא ותגיד, 'רגע, יש קופות חולים, והקופה בטח מנטרת'.

"התשובה היא לא", הוא ממשיך. "כי אותו אדם בא לרוקח ואומר שהוא לא רוצה שזה ירשם בתיק שלו, ומעדיף לשלם מחיר מלא (כלומר, קונה את התרופה באופן פרטי, וללא הסבסוד של קופת החולים. ד"ד) - ואז הקופה לא יודעת. הרישום של תרופות נרקוטיות בבתי מרקחת הוא בספר סמים ידני. אי אפשר לעקוב אחרי זה. זאת אומרת שאם אותו קרימינל לוקח תרופת מרשם בבית מרקחת ברחוב דיזנגוף 30, ואז הולך לדיזנגוף 50 ולוקח תרופה בעזרת אותו מרשם – אף אחד לא יודע מזה".

הרעיון היה פשוט – להקים מערכת ממוחשבת שתחבר בין הרופאים, המטופלים ובתי המרקחת. מערכת כזו תוכל לחסום את זיוף המרשמים, וגם את האפשרות לצלם מרשם ולהשתמש בו בכמה בתי מרקחת שונים, משום שבמערכת יסומן שאותו מרשם כבר נופק. בנוסף, מערכת כזו יכלה להתריע על רופאים או רוקחים שמספקים כמויות חריגות של סמים, ולתת בלחיצת כפתור תמונת מצב כוללת על השימוש בתרופות אלו בישראל. נתונים שמשרד הבריאות מתקשה להשיג גם היום.

"במקום לסחור בסמים אנחנו רואים מגמה הולכת וגוברת לעבור לתרופות מרשם אופיואידיות", אומר חגי ברוש מהרשות למלחמה בסמים. "ברגע שאתה מוציא את התרופות מהרחוב, אתה מעלים את הפשיעה שנלווית לזה כי היום סוחרים בתרופות האלה, יש סחר במרשמים. אתה יכול ללכת ל'טלגראס' ולקנות איזה מרשם שאתה רוצה"

מעשה בוועדה למאבק בסמים של הכנסת

מומחי הרוקחות עופר ותומר פנו למשרד הבריאות, שניאות להקים ועדה שתדון ברעיון. בוועדה היו חברים גם בכירים במשרד הבריאות, כמו ד"ר מיקי דור שהיה אז ראש אגף רפואה כללית, רוקחים מחוזיים, המדענית הראשית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ועוד. הרשות תמכה ברעיון מיומו הראשון. ב-21 באוגוסט 2003 הגישה הוועדה את הדוח המסכם למנכ"ל משרד הבריאות, ובו המלצה פה אחד על הקמת מערכת ממוחשבת שתפקח על שלושת הגורמים: הרופאים, הרוקחים והמטופלים.

הוועדה אף ציינה שמדינות רבות מתמודדות עם אותה הבעיה. "בחלק ממדינות ארה"ב (למשל מדינת ניו יורק), מופעלת מערכת בקרה ממוחשבת וקיימת המלצה להקמת מערכות כאלה תוך עזרה כספית מהשלטונות הפדרליים", צוין בדוח. "הפעלת המערכת בניו יורק הורידה את צריכת הבנזודיאזפינים בין 27% ל-53% (בנזודיאזפינים הם תרופות נוגדות חרדה ומעודדות שינה שעשויות לגרום לתלות והתמכרות. ד"ד)".

"אדם הולך לרופא, אומר שכואב לו הגב, ומקבל מרשם למשהו", אומר מיקי עופר, ששימש יו"ר ארגון הרוקחות. "הוא סורק את המרשם, מצלם כמה פעמים שהוא רוצה, ויכול ללכת לכמה בתי מרקחת כדי שינפקו לו את אותו המרשם. הרישום של תרופות נרקוטיות בבתי מרקחת הוא בספר סמים ידני. אי אפשר לעקוב אחרי זה"

בשנים שלאחר המלצות הוועדה, גורמים במשרד הבריאות וברשות למלחמה בסמים דנו בהקמתה, ובעיקר בתקציב הדרוש לכך. בינואר 2006 כתבה מרים יוספין, מנהלת תחום פיתוח באגף לשירותי מחשוב ומידע במשרד הבריאות, כי היא מעריכה את עלות המערכת בכחצי מיליון שקלים, שכוללים את עלות השרתים והתקשורת, עלות פיתוח התוכנה, עלות ההתקשרות מול חברה שביצעה אפיון ראשוני למערכת ועלות הממשקים מול גורמים כמו בתי החולים וקופות החולים.

אחד הרעיונות שעלה היה כי התקציב להקמת המערכת יגיע מהרשות למלחמה בסמים, וליתר דיוק מכסף שהוחרם מסוחרי סמים שהורשעו. הכספים האלו מופקדים בקרן מיוחדת, שמנוהלת על ידי נציגי הרשות למלחמה בסמים, ומשרדי המשפטים והאוצר. הרשות למלחמה בסמים, כפי שעולה מההתכתבויות, ראתה את הרעיון בחיוב, אולם היוזמה לא הצליחה להתרומם.

ביולי 2007 נערך דיון בנושא ב"וועדה למאבק בנגע הסמים" של הכנסת, בראשות הח"כ לשעבר נסים זאב (ש"ס). מהדיון עלה כי הרשות למלחמה בסמים הסכימה להקציב לנושא את 500 אלף השקלים שנדרשו להקמת המערכת, אך נציגת משרד האוצר בדיון העריכה שהתפעול השוטף שלה יעלה עוד כ-250 אלף שקלים בשנה.

היו"ר זאב סיכם כי הרשות למלחמה בסמים אכן תישא בעלות ההקמה, וכי עלות התפעול השוטפת תמומן על ידי משרד הבריאות. "אם מתחילים בפרויקט הזה, צריך לדעת שתוך שנתיים מסיימים אותו", אמר בסיכום הישיבה. "אין התחלה ואין תהליך שמתמשך, כי בסופו של דבר לא נגיע לשום תוצאה... אני מקווה שזה ייצא מהכוח אל הפועל. וכפי שאמרתי, אני רוצה לראות כהחלטה שב-2008 הנושא הזה סגור. מבחינת משרד הבריאות, שלא יהיו חוכמות".

"אם מתחילים בפרויקט הזה, צריך לדעת שתוך שנתיים מסיימים אותו", אמר ח"כ נסים זאב בדיון בכנסת ב-2007. "אין התחלה ואין תהליך שמתמשך, כי בסופו של דבר לא נגיע לשום תוצאה... אני מקווה שזה ייצא מהכוח אל הפועל. וכפי שאמרתי, אני רוצה לראות כהחלטה שב-2008 הנושא הזה סגור. מבחינת משרד הבריאות, שלא יהיו חוכמות"

שבע שנים חלפו וב-2015 נערך דיון נוסף באותה ועדה, כאשר הפעם עמדה בראשה ח"כ תמר זנדברג (מרצ). בעיה חדשה צצה. "אני הייתי גם מעורבת בכל הדיונים האלה (על הקמת המערכת)", סיפרה בדיון פרופ' פאולה רושקה, מנהלת המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות, "ובפעם האחרונה שהייתי אצל המנכ"ל הקודם, פרופ' רוני גמזו, וניסינו לקדם את הנושא הזה של הקמת המערכת הזאת, המסר שקיבלתי ממנו היה: קודם כל אנחנו רוצים לדעת מה היקף התופעה של השימוש המזיק בתרופות מרשם, כגון תרופות אופיאטיות. עד שאין לנו את היקף התופעה, אני לא אשים על זה כסף. זה היה המסר שלו. עכשיו, כשאנחנו ניסינו לקבל נתונים, פה הבעיה. הנתונים של כמה אנשים באמת עושים שימוש מזיק בתרופות האלה – אין ממש נתונים".

"כשזה נוגע לכסף שלך כולם יודעים לשמור", אומר ד"ר רון תומר. "נגיד שחברת האשראי נתנה לך מסגרת של 20 אלף שקל, בשניה שעברת אותה, אתה תיחסם. אבל בבריאות שלך לא. אז הצענו להקים מערכת מוצפנת שתנוהל במשרד הבריאות. כך, אם אתה מקבל מהרופא מרשם ל-60 כדורים בחודש של מורפיום, ביום שעברת קופצת התראה"

"תני לי להבין משהו", שאלה היו"ר זנדברג. "אחד הנושאים שהכי הכי מדאיגים אותנו במעבר לטיפול רפואי בקנביס, זה הזליגה (לשוק השחור). בחומרים ממכרים בהרבה, שאנחנו יודעים שיש להם שוק, בשוק הסמים העברייני, לא השתכנעו שהתופעה מספיק חמורה בשלב זה? זה מה שאת אומרת לי? זאת עמדת משרד הבריאות?".

"בזמנו", השיבה לה רושקה.

"רק לפרוטוקול", אמרה זנדברג, "מהאווירה כאן סביב השולחן יש תמימות דעים שהמצב הזה הוא לא סביר. אני רק משקפת לפרוטוקול את חצי בדיחות הדעת הנדהמת ששררה כאן סביב השולחן".

בסיכום הדיון ציינה זנדברג סוגיה חדשה שעלתה בו – האפשרות כי הקמת מערכת שתכיל את כל המרשמים לתרופות אופיאדיות תפגע בפרטיות החולים. למרות זאת, היא הבהירה כי ישנה תמימות דעים שחוסר הפיקוח הוא בעיה רצינית, וכי האמצעי העיקרי שעל הפרק הוא אותה מערכת ממוחשבת שהומלץ עליה 13 שנה קודם לכן. "אני יכולה לתאר את ההתנהלות הזאת מאז מה שראינו כאן, מאז שנות הבר מצווה, מאז 2003, כגרירת רגליים", סיכמה זנדברג. "באמת הייתי אומרת שזה אפילו מגיע לרמה של הזנחה של חובה של משרד ממשלתי כלפי הציבור. אנחנו מכאן נפנה לשר ולמנכ"ל בהצגה של הנושא הזה שעלה כאן בוועדה ונבקש מהם קודם כל התייחסות... ונבקש מהם ולהציג את זה בפנינו בדיון המשך, שייערך בעוד מספר חודשים, לפי קצב התקדמות המשרד".

"הליך תעדוף מנכ"ל, זה אומר שזה לא קורה"

במארס 2016 עדכן את הוועדה ד"ר אייל שוורצברג, מנהל אגף הרוקחות במשרד הבריאות, כי המשרד פועל לאפיין את המערכת עם הרשות למלחמה בסמים. גם הוא הדגיש את החשש מפגיעה בפרטיות המטופלים, וכן העלה חשש חדש – כי מטופל שנדרש באופן אמיתי למינון גבוה יותר, עשוי להיות מתויג בטעות כמי שעושה שימוש לרעה בתרופה, מה שיקשה עליו לקבל אותה. סוזן בן עזרא, מהרשות הלאומית למלחמה בסמים, עדכנה כי העבודה על המיזם נעשית "בצעדי ענק... בקצב גבוה ובהילוך גבוה".

בסוף אותה שנה דיווח בכיר הרשות למלחמה בסמים, חגי ברוש: "אנחנו עובדים על המערכת באמת בצורה נמרצת בחודשים האחרונים... אנחנו עכשיו יוצאים לאפיון מסודר של המערכת. אנחנו כנראה נתחיל להריץ פיילוט כבר ב-2017 כדי לראות באמת איך העסק הזה עובד. מדובר דרך אגב על מערכת יקרה מאוד, זה לא משהו פשוט. זו השקעה שמן הסתם תהיה השקעה משותפת גם של הרשות וגם של משרד הבריאות, אבל זה מיליונים".

"אנחנו רואים ש-50%-60% מהתרופות האלה ניתנות על ידי רופאי המשפחה", אומר ברוש. "ואני אומר לך בהגזמה – אם אתה לוקח את זה חודש-חודשיים אתה מפתח סוג של התמכרות, וברגע שהרופא מפסיק לך את המרשמים אתה רץ לשוק השחור. אדם נורמטיבי שיש לו קריירה, ילדים לגדל – פתאום יוצא מהפוקוס. זה עלול מהר מאד גם לפרק משפחות"

במארס 2017 הטון שוב השתנה. אז כבר עדכן ברוש כי "יצרתי קשר עם אייל (שוורצברג), הרוקח הראשי של משרד הבריאות, לקדם גם את הנושא מערכת הפיקוח על התרופות, שנמצאת כרגע בהמתנה, בהליך שנקרא תעדוף מנכ"ל במשרד הבריאות ולא זז".

"שזו מילה מכובסת לנקבר", העירה ח"כ זנדברג.

ברוש: "אני לא יודע אם זה נקבר".

זנדברג: "הליך תעדוף מנכ"ל, זה אומר שזה לא קורה".

יו"ר הוועדה ידעה על מה היא מדברת. דיונים דומים התקיימו גם ב-2018, ובסך הכל הוועדה בראשות זנדברג קיימה שבעה דיונים בנושא בתוך כשלוש שנים. מהדיווחים בדיונים הבאים עולה כי התקיימו מגעים בנוגע למערכת בין גורמי מקצוע שונים במשרד הבריאות וברשות למלחמה בסמים – אך ללא התקדמות ממשית. בדיונים האחרונים ניכר כי הבעיה העיקרית היא התנגדות משרד המשפטים להקמת המערכת, מחשש לפגיעה בפרטיות.

התחנה הבאה הייתה צוות המשימה המיוחד שהקים משרד הבריאות לפני שלוש שנים, בנוגע לשימוש באופיואידים. ברוש היה אחד מחברי הצוות, כנציג הרשות למלחמה בסמים, שעברה לחסות תחת המשרד לביטחון הפנים. "אתה רואה שבשנים האחרונות מכורים לסמים, הקלאסיים, במקום לסחור בסמים אנחנו רואים מגמה הולכת וגוברת לעבור לתרופות מרשם אופיואידיות", אומר ברוש לשומרים. "ברגע שאתה מוציא את התרופות מהרחוב, אתה מעלים את הפשיעה שנלווית לזה (להתמכרות. ד"ד), כי היום סוחרים בתרופות האלה, יש סחר במרשמים. אתה יכול ללכת ל'טלגראס' ולקנות איזה מרשם שאתה רוצה".

ברוש ממשיך: "אנחנו רואים ש-50%-60% מהתרופות האלה ניתנות על ידי רופאי המשפחה. ואני אומר לך בהגזמה – אם אתה לוקח את זה חודש-חודשיים אתה מפתח סוג של התמכרות, וברגע שהרופא מפסיק לך את המרשמים אתה רץ לשוק השחור. אדם נורמטיבי שיש לו קריירה, ילדים לגדל – פתאום יוצא מהפוקוס. ובעקבות ההתמכרות שאין לו כלים להתמודד כמו מכור ותיק, זה עלול מהר מאד גם לפרק משפחות".

פגיעה בפרטיות? בקנביס זה דווקא עובד

בין ההמלצות שהעלתה הרשות למלחמה בסמים היו להעביר את הטיפול בהתמכרויות לאחריות קופות החולים - מהלך שלאחרונה החל לקרום עור וגידים. לצד זאת, המליצה הרשות לצאת בקמפיין הסברה רחב גם למטופלים וגם לרופאים. "רצינו שקודם כל רופאי המשפחה ידעו איך לטפל בפציינט כזה", אומר ברוש. "כמו שהבנאדם התמכר, שתדע להוציא אותו. אז המלצנו שיהיו רופאים כאלה בכל הקופות, ודבר שני שבקופות החולים ובבתי החולים יהיו מבחני תמיכה, כדי שתהיה מערכת שתיתן את הטיפול הזה לא דרך אשפוזים".

ברוש גם ניסה לקדם באמצעות הוועדה את נושא המערכת הממוחשבת, וזימן לאחד הדיונים, שנערך בספטמבר 2019, נציגים משתי חברות פרטיות שמקימות מאגרים דומים. "המערכת שהחברים שאני הבאתי הציגו היא מערכת שמלווה את התרופות האופיואידיות מרגע שהן מגיעות לנמלי הים ולשדות התעופה ועד לפה של הלקוח, או לעור שלו במדבקה", הוא אומר לשומרים. "כך שיהיה עליהן פיקוח ולא יהיה מצב שבית מרקחת יפעל בלי שהוא מחובר למערכת".

בהתייחס לחשש מפגיעה בפרטיות, שהיום נטען כי הוא שמונע את קידום הפרויקט, אמר ברוש, כי "יש מאגר דומה שפועל ביק"ר (היחידה לקנביס רפואי של משרד הבריאות). אני לא משפטן, אבל היום יש לך 110 אלף לקוחות שמקבלים את הקנביס, ויש מערכת שמלווה את כל התהליך הזה, אז אני חושב שאפשר להתגבר על הבעיות האלה".

"תני לי להבין משהו", שאלה ח"כ תמר זנדברג בדיון בכנסת ב-2015. "אחד הנושאים שהכי הכי מדאיגים אותנו במעבר לטיפול רפואי בקנביס, זה הזליגה (לשוק השחור). בחומרים ממכרים בהרבה, שאנחנו יודעים שיש להם שוק, בשוק הסמים העברייני, לא השתכנעו שהתופעה מספיק חמורה בשלב זה? זאת עמדת משרד הבריאות?"

במהלך הופעת נציגי חברות מאגרי המידע בפני הוועדה, ניצת דיון צידי בין החברים שנגע בזליגת תרופות המרשם לשוק העברייני. הנציג התקשה להשלים את דבריו. "רגע, אנחנו לא ועדה לסגירת כל הפרצות", אמר אחד מחברי הוועדה. "אנחנו לא ועדה גם לתפיסת החולה הבודד שעושה שימוש לרעה במרשמים. זו לא המטרה, ממש לא".

לאחר הדיון שלח ברוש מכתב ליו"ר הוועדה. "נושא הפיקוח באמצעות המערכת הממוחשבת לא יכול להישאר מחוץ לדיוני הוועדה לאור הזמינות המלאה שיש כיום לתרופות ממכרות אופיאטיות בשוק התרופות ובשוק השחור", כתב. "כאשר ברור לנו שלמצב בו לא קיים פיקוח ממוחשב על תרופות אלה, יש חלק מהותי בעובדה שישראל היא המדינה בה קיים הגידול הרב ביותר בשימוש בתרופות אלה בקרב המדינות המפותחות בעולם". הנציגים אכן הוזמנו לסיים את דבריהם בישיבה הבאה.

מבקר המדינה נגע גם הוא בנושא, וב-2019 כתב כי "על משרד הבריאות לגבש בהקדם את מסד הנתונים הארצי בנוגע להיקף השימוש לרעה וההתמכרות לתרופות מרשם". אף שהוא לא התכוון בהכרח לאותה מערכת מחשוב, ברור שמערכת כזו היתה מסייעת למשרד הבריאות לאתר מכורים ולקבל נתונים על היקף התופעה.

לפני שנה חזר הנושא לוועדת הסמים של הכנסת, הפעם כבר בראשות הח"כית לשעבר מיכל קוטלר וונש (כחול לבן). נציגת הלשכה המשפטית של משרד הבריאות דיווחה שהבעיות מול משרד המשפטים עומדות בעינן. פרופ' רושקה, חברת הצוות המיוחד שהקים משרד הבריאות, נשאלה האם הצוות מעורב גם בנושא הקמת מאגר הנתונים, והשיבה שלצערה הצוות "לא סיים את עבודתו".

"כשאת אומרת שהוועדה לא סיימה את עבודתה, רק כדי שאבין, זה פשוט התמסמס? לא קרה כלום?", שאלה ח"כ קוטלר-וונש.

"נכון", השיבה רושקה. "וחבל כי היינו בשיא העבודה".

צוות המשימה אמנם קיים מאז עוד שלוש ישיבות, אך כפי שפורסם בתחקיר שומרים – לא גיבש מסקנות סופיות ולא הגיש דוח מסכם של עבודתו. למעשה, חברי הצוות אפילו לא קיבלו עד היום נתונים מלאים מקופות החולים לגבי היקף המרשמים, ולא הצביעו על המלצות. הצוות התכנס לאחרונה לפני שבעה חודשים.