ל

מתבונן מהצד, החיים של ד"ר אודי מרגלית נראו נהדרים. הוא אמנם נפצע בשירותו הצבאי בשנות השבעים, ובמהלך הטיפולים פיתח תלות בתרופות, אבל הצליח להתאושש ולהיגמל. בהמשך למד ראיית חשבון, פתח משרד מצליח, וגידל ארבעה ילדים. לפני חמש שנים, כשהיה באמצע שנות השישים לחייו, הכל השתנה.

"עברתי תאונת דרכים תמימה, פשוטה, שגרמה לי לסיבוך קשה בגב - דיסקים שיצאו מהמקום, פגיעה בעצב. הפכתי להיות מה שמוגדר כחולה בכאב כרוני. מאז נתקלתי במערכת הרפואית, ועל כך אני רוצה לדבר", אמר מרגלית לפני שנתיים לוועדה מיוחדת שהקים משרד הבריאות לטיפול במגיפת משככי הכאבים האופיואידיים - מגפת ענק שמטלטלת את ארה"ב עם נתונים מבעיתים של עשרות אלפי מתים בשנה וסך של חצי מיליון מתים בין השנים 2019-1999.

"באתי ושטחתי תלונה אחת - כואב לי", סיפר מרגלית לחברי הוועדה. "עד לרמה שאני לא יכול לנהל את חיי, לא יום ולא לילה. המערכת בתגובה הציפה אותי במשככי כאבים, בלי להסביר, בלי לדעת, בלי לתחקר, בלי להקשיב לי ולשמוע על הרקע שהיה לי בשנים 73-79 עם תלות בכדורים. הם (הרופאים) הקשיבו, אבל לא שמעו. זה לא נפל על שום אזניים. נתנו לי בכזו קלות אוקסיקונטין, או משככי כאבים אחרים, ומהאוקסיקונטין עברתי למדבקות פנטניל, ואיש לא הסביר, ואיש לא אמר".

הרופאים שטיפלו באודי מרגלית החליפו מדי פעם את התרופות והעלו את המינונים, אך הוא לא הבין עדיין שהוא מכור. "מצאתי את עצמי משועבד לחלוטין, ועם מינונים הולכים וגדלים, כי הכאבים נשארו. ואם הכאבים נשארו אז צריך להגדיל מינונים, והרופאים בקלות מגדילים את המינונים. ואני מסתובב מסומם, ואני לא יודע אם יום או לילה. ואני מאבד יכולות קוגניטיביות, ומאבד עוד הרבה מאוד דברים. מאבד את חוש הטעם, יבש לי כל הזמן בפה, אני צריך כל הזמן מתוק. תשעה כדורי סוכרזית כדי להמתיק תה אחד. ואני עדיין לא מבין שיש לי בעיה".

ההבנה נחתה במהלך טיול משפחתי: "נסענו אשתי ואני עם הנכדות לאיטליה, ושכחתי את התרופות בבית. פעם ראשונה בחיים שזה קרה לי", אמר. "באותו יום הייתי אמור להחליף את מדבקת הפנטניל. ההמשך היה כעבור יומיים בבית חולים בגארדה. כאשר אני בקריז. רק אז הבנתי שאני מסומם".

כששב ארצה, סיפר, "שלחו אותי עם מרשם למתאדון ומצאתי שרק בטבריה אני יכול למצוא מתאדון. הגעתי לטבריה, ועמדתי בצומת המתאדון. איתי בתור עמדו המסוממים, מסוממי הרחוב, עם המחטים להרואין בערך בווריד, שבאו לקבל את מנת התחליף שלהם. אני והם יחד באותו תור. למה? מה עשיתי רע? כל חטאי היה שנסעתי לתומי ונהג טיפש לקח רברס ונגח אותי".

היום מרגלית זועם. לא על המנתחים שביצעו את ניתוחי הגב שלו, אלא על הרופאים שלדבריו לא שיקפו בפניו את הסיכון העצום להתמכרות למשככי הכאבים. "אתה קורא את התוויות והן מאד תמימות. 'במקרים מסוימים אולי יכולה להתפתח איזושהי תלות'. והרופאים? אפס תלות. רק אומרים לך 'שמע, אחרי שנה נצטרך לשקול אולי לעבור למשהו אחר'... אז אולי צריך להתחיל קודם כל בהכרה שיש בעיה. שהרופאים מחלקים בלי הכרה מרשמים לסמים... אני לא בא בטענות על שגיאות רפואיות, אם מנתח היה פחות זהיר. לא זו הבעיה. הבעיה היא הטעיה, חוסר מידע. שלקחו ממני את השליטה על החיים שלי, והעבירו אותה ממני הלאה, ואני עכשיו נלחם חזרה על החיים שלי".

המגפה שריסקה את אמריקה

את עדותו הקשה השמיע ד"ר אודי מרגלית בפני "צוות משימה בנושא שימוש יתר בתרופות מרשם לאופיואידים". ועדה שהוקמה לפני כשלוש שנים על ידי מנכ"ל משרד הבריאות דאז, משה בר סימן טוב, ואשר התבקשה להסדיר את השימוש במשככי הכאבים הללו. הוועדה התכנסה שמונה פעמים בלבד במשך יותר משנתיים - הראשונה במארס 2019 והאחרונה במאי השנה - את מסקנותיה טרם הגישה. מה שהתרחש בה בחדרי חדרים היה נסתר מן העין הציבורית.

לא עוד. עדויות ומסמכים מעבודת הצוות שהגיעו לידי שומרים נחשפים כאן לראשונה ומציירים תמונה שצריכה להטריד כל ישראלי, שכן כמו א' שנפגע בתאונה אגבית, אף אחד לא חסין מן היום שבו יזדקק לטיפול במשככי כאבים. ודאי כאשר מביטים בנתונים שמגיעים מארה"ב, שם רופאים ניפקו את התרופות בשפע לכל דורש, ויצרו אצל מיליוני אמריקאים תלות פיזית שהתבררה כקטלנית לרבים.

"מצאתי את עצמי משועבד לחלוטין", אמר ד"ר אודי מרגלית. "והרופאים בקלות מגדילים את המינונים. ואני מסתובב מסומם, ואני לא יודע אם יום או לילה. ואני מאבד יכולות קוגניטיביות, ומאבד עוד הרבה מאוד דברים. מאבד את חוש הטעם, יבש לי כל הזמן בפה, אני צריך כל הזמן מתוק. תשעה כדורי סוכרזית כדי להמתיק תה אחד. ואני עדיין לא מבין שיש לי בעיה"

קצת רקע: מגפת האופיואידים טלטלה את ארה"ב הרבה לפני שהקורונה עשתה זאת, כשאת תחילתה נהוג לסמן באמצע שנות התשעים. עד אז, משככי הכאבים מהקבוצה הזו – שבה "חברים" גם המורפיום וסם הרחוב הירואין – שימשו כמעט אך ורק לטיפול בכאב חריף במצבי חירום, או בחולי סרטן סופניים.

מה ששינה את כללי המשחק היה פיתוח של חברת פרדו פארמה בשם אוקסיקונטין – משכך כאבים אופיואידי בשחרור מושהה שאפשר לקחת רק פעמיים ביום. פרדו פארמה, בבעלות משפחת סאקלר, שיווקה את התרופה באגרסיביות, בין היתר על ידי מימון מחקרים שהמעיטו בסיכון ההתמכרות, מימון כנסים רפואיים וארגונים ללא מטרות רווח שהצהירו כי מטרתם לעזור לסובלים מכאב כרוני, שימוש בתועמלנים רפואיים ומתן בונוסים לרופאים על ניפוק התרופה.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה-FDA, אישר לשווק את התרופה כשבעלון הצרכן שלה צוין שהסיכון להתמכרות נדיר, ואיפשר לפרדו להפיץ חומרים שיווקיים עם מידע מטעה. התוצאות לא איחרו להגיע והיו קטסטרופליות: חברות נוספות החלו לייצר תרופות דומות והרופאים ניפקו אותן בשפע לכל דורש. הנתון שזעזע את ארה"ב מצא כי בשנים 2015-2017, לראשונה מאז מלחמת העולם הראשונה, תוחלת החיים הממוצעת בארה"ב ירדה, ירידה המיוחסת למגפת התרופות האופיואידיות.

בוועדה חשפה טל מורגנשטרן, בכירה במשרד הבריאות, כי בשנת 2018 יותר מ-9% מאוכלוסיית ישראל טופלו במשככי כאבים אופיואידיים. מדובר על כ-800 אלף ישראלים, לעומת כ-700 אלף בשנת 2014. עלייה של 16% בתוך חמש שנים בלבד. גם מספר ימי הטיפול הממוצע באופיואידים לכל צרכן עלה באותן שנים בכ-20%

במקביל למגיפה הוגשו אלפי תביעות נגד חברות שייצרו ושיווקו את האופיואידים. בשנה שעברה הורשעה פרדו במסגרת הסדר טיעון בכמה סעיפים שנוגעים לשיווק התרופות, ונקנסה בכשמונה מיליארד דולר. במקביל, ישנים מגעים להסדר פיצויים בין החברה, שנכנסה להליכי פשיטת רגל, ובין רוב מדינות ארה"ב. בספטמבר האחרון דווח על הסדר בגובה 26 מיליארד דולר בין ארבע חברות נוספות שהחלו לייצר תרופות דומות ובהן הענקית ג'ונסון אנד ג'ונסון.

כיום, ארה"ב מכירה במגפה ונלחמת בה. ראש ה-FDA לשעבר טען כי מדובר ב"אחת הטעויות הגדולות של הרפואה המודרנית", והנשיא לשעבר טראמפ הכריז ב-2017 על מצב חירום לאומי בשל משבר האופיואידים. אך ההתפשטות של התרופות לא נשארה בגבולות ארה"ב, וגם בישראל נצפית זה שנים עלייה בשכיחותן.

ויכוחים בטונים גבוהים בוועדה

בראש הצוות שהקים משרד הבריאות הוצב ד"ר הדר אלעד מחטיבת הרפואה של משרד הבריאות. יש בו נציגים מארבע קופות החולים, מארגון הרוקחים וכן דמויות מוכרות בתחום כמו ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות, ד"ר רוני ברקוביץ' מענף האכיפה במשרד, חגי ברוש מהרשות למלחמה בסמים במשרד לביטחון הפנים ופרופ' פסח שוורצמן, רופא משפחה המתמחה ברפואת כאב, ויו"ר האיגוד לרפואה פליאטיבית (ענף ברפואה שמתמקד בהקלה על סבלם של חולים קשים וסופניים). חבר הוועדה שהצטייר בדיונים כמתנגד החריף ביותר לתרופות האופיואידיות הוא אביתר סמולסקי, יו"ר לאלתר - הקרן לתמיכה בחולים נרקוטיים.

"פעמוני האזהרה נדלקו במשרד הבריאות ובציבור", אמר באחת מישיבות הוועדה ראש הסתדרות הרוקחים, דוד פפו. "המספרים שאנחנו נשמע הם מספרים בסדר, אבל אין ספק שלאור מה שקורה בעולם אנחנו עומדים בפני מגפה. יש לנו מלחמה, אז צריך לנקוט בצעדים דרסטיים"

בישיבתה הראשונה של הוועדה אמרה מנהלת מחלקת ההתמכרויות, ד"ר רושקה, כי סמולסקי היה הראשון שפנה למנכ"ל משרד הבריאות בנושא, לפני כעשור, ופקח את עיני המשרד לתופעה. באותה ישיבה הציג פרופ' שאולי לב רן, מנהל המרפאה לטיפול בהתמכרויות במרכז הרפואי לב השרון, מחקר לפיו אחד מכל שישה מטופלים שיקבלו טיפול ארוך טווח באופיואידים יתמכרו אליהם. סמולסקי קטע אותו וביקש להפנות את הזרקור לפיתוח התלות הפיזית, שגם במחקר של לב-רן נמצא כי שיעוריה גבוהים בהרבה משיעורי ההתמכרות. לדבריו, כל אדם שיקבל תרופות אופיואידיות לאורך זמן יפתח בהן תלות פיזית שתגרור תסמיני הגמילה, או "קריז" בשפת הרחוב, כפי שאודי מרגלית חווה באיטליה.  

"מה שקורה הוא שאחר כך", הסביר סמולסקי, שמלווה במשך שנים נגמלים, ואף הצליח להיגמל מהן בעצמו לאחר 13 שנים של שימוש, "כשהחולים שהפכו להיות אסירים כימיים של הדבר הזה, והם באים שנציל אותם ומתחננים, אנחנו אומרים להם שיש להם בכלל אישיות מתמכרת. וזה לא נכון".

לשומרים הוא אומר: "מוניתי לוועדה הזו שהיא בעצם צוות מייעץ למנכ"ל משרד הבריאות, על מנת למנוע את התפתחות מגפת האופיואידים. אני יושב שם כנציג הציבור ונציג הקורבנות של הנרקוטיקה הזו. אין בכלל מחלוקת בוועדה שאני זה שהביא לידיעת הממסד שמתפתחת פה בעיה, ולכן אני משתומם שאני פוגש ניסיונות מאוד ברורים ובוטים לנסות להמשיך לגלגל כאילו אין שום בעיה, ולחשוב שזה לא יתפוצץ לנו בפרצוף".

אביתר סמולסקי: "אני יושב שם כנציג הציבור ונציג הקורבנות של הנרקוטיקה הזו. אני משתומם שאני פוגש נסיונות מאוד ברורים ובוטים לנסות להמשיך לגלגל כאילו אין שום בעיה, ולחשוב שזה לא יתפוצץ לנו בפרצוף"

"היות ואין לי הרבה אמון וציפיות מהוועדה הזו, שלחתי כיו"ר לאלתר סדרה שלמה של המלצות, בנפרד מהוועדה". בין ההמלצות שהוא מקדם  איסור מוחלט על שימוש בתרופות אופיואידיות, מלבד במצבי חירום, לצד שלילת רישיון הנהיגה ואף קביעה כי יש למנות למשתמשים אפוטרופוס. סמולסקי  שולל את המונח "התמכרות", הכולל בתוכו גם מאפיינים נפשיים, ומתעקש כי הבעיה היא פיתוח תלות פיזית באופיואידים, ותופעות הלוואי הנלוות לה.

כאשר סמולסקי מדבר על ניסיונות להמשיך כאילו אין בעיה הוא מתכוון בעיקר אל הוויכוחים בטונים גבוהים שאליהם נקלע לא אחת עם פרופ' שוורצמן, שמצטייר כספקן בין חברי הוועדה אפילו כלפי המושג "מגפת האופיואידים". לשיטתו ישראל אינה במצב רע כמו ארה"ב, והוא מזהיר דווקא מפני "שפיכת המים עם התינוק". כלומר, מפני הטלת מגבלות שיקשו על מתן משככי כאבים אופיואידים.

בשיחה עם שומרים פרופ' שוורצמן מחדד את עמדתו. לדבריו, "אנחנו רחוקים ממה שהאמריקאים מתארים. אנחנו ממש זהים למה שהאירופאים מתארים. אין אצלנו משבר לדעתי. יחד עם זה, אחד הדברים שאנחנו עושים בדרך כלל זה העתק-הדבק ממה שהאמריקאים עושים, בין אם זה טוב או רע. אז רק צריך לזכור שאנחנו לא צריכים להגיע למצב של האמריקאים. וצריך שזה יהיה פשוט שימוש מושכל. זו השורה התחתונה".

הוויכוחים בין עמדותיהם יעברו בקרוב לזירה אחרת – בתי המשפט. סמולסקי עתר לבג"ץ יחד עם "רופאים לזכויות אדם" במטרה להביא לסימון בולט יותר של הסכנות על חפיסות של משככי כאבים, בדומה לסיגריות. בהליך נפרד, כתב שוורצמן בחודשים האחרונים חוות דעת רפואית עבור שתי חברות שמשווקות בישראל תרופות אופיואידיות, ומבקשות לדחות תביעה ייצוגית נגדן.

חבר בוועדה: "הבנתי שמדובר במריחה"

הבעיה המרכזית שבה נתקלה הוועדה היא היעדר נתונים מלאים. כבר ב-2017 פרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוח על התמכרות לתרופות מרשם, וציין בו כי אין בישראל מסד נתונים ארצי על היקף התופעה. עוד נכתב כי משרד הבריאות ניסה לקבל נתונים מקופות החולים, אך אלו היו חלקיים, וכי הגדרות פנימיות שונות של כל קופת חולים לא אפשרו לאחד את המידע שהתקבל מהן.

בוועדה חשפה טל מורגנשטרן, בכירה במשרד הבריאות, כי בשנת 2018 יותר מ-9% מאוכלוסיית ישראל טופלו במשככי כאבים אופיואידים - לטווח קצר או ארוך. מדובר על כ-800 אלף ישראלים, לעומת כ-700 אלף בשנת 2014. עלייה של 16% בתוך חמש שנים בלבד. גם מספר ימי הטיפול הממוצע באופיואידים לכל צרכן עלה לאורך אותה תקופה בכ-20%, והגיע לממוצע של 99 ימים למטופל.

הנתונים שהציגה מורגנשטרן סיפקו לוועדה תמונה חלקית בלבד בין היתר כיוון  שהם לא מבחינים בין חולי סרטן, שהטיפול בהם באופיואידים נתפס כמקובל יותר, למטופלים שאינם חולי סרטן. בוועדה הוחלט לבקש נתונים מפורטים יותר מנציגי ארבע קופות החולים, ובפרט נתונים על חולים לא-אונקולוגיים שמטופלים באופן מתמשך (מעל שישה חודשים) במשככי כאבים אופיואידים.

הוועדה התכנסה  שמונה פעמים במשך יותר משנתיים, וניסתה לקבל נתונים מפורטים מכל קופות החולים, אלא שבכל פגישה גילתה בעיה חדשה שמנעה ממנה לחבר את הנתונים לכדי תמונה כוללת. פעם אחת, למשל, התברר שחלק מהקופות חשבו שיש להציג את כמות האופיואידים הכוללת בגרמים, ואחרות במיליגרמים. פעם אחרת עלתה שאלה לגבי הכללת תרופה כזו או אחרת. התוצאה היא שגם בישיבת הוועדה האחרונה, במאי השנה, לא היו בידי הוועדה הנתונים המלאים.

"הבנתי שמדובר במריחה", אומר לשומרים אחד מחברי הוועדה. "שדברים קונקרטיים לא יצאו מפה, ושאף מטופל לא יינצל. קופות החולים למשל, הן לא יכולות להודות 'כן, יש איזה מחדל ואנחנו שהיינו צריכים לפקח, לא עשינו את זה ולכן הגענו לממדי הבעיה שיש היום בארץ'. אז הן נוקטות בגישה שזה לא כצעקתה, וזה לא כמו שזה נראה. אתה מכיר את כל השטיקים. מציפים את הוועדה בנתונים, ובסטטיסטיקות, בניסיון לצבוע את הדברים באור מסוים".

לידי שומרים הגיעו נתונים עדכניים ומפורטים מקופת החולים מאוחדת, שבה מבוטחים כ-13% מהישראלים. מהנתונים, שהתקבלו באמצעות בקשת חופש מידע שהגישה התנועה לחופש המידע, עולה כי בשנה שעברה היו בקופה כ-9,100 חולים שקיבלו מרשמים למשככי כאבים אופיואידים למשך יותר מחצי שנה

"אני מודאג מזה שהיו לנו כבר שבעה-שמונה דיונים, וכל הזמן אנחנו רצים אחרי הנתונים", אמר בתסכול באחת הישיבות יוסי לומניצקי, הרוקח הראשי של מכבי שירותי בריאות. "מבקשים מאיתנו לעשות מחקר. המחקרים האלה לא מביאים לשום מקום. אנחנו צריכים להפסיק לרדוף אחרי הנתונים ולהתחיל לעשות. אנחנו יודעים מהעיניים שלנו מה אנחנו רואים".

"פעמוני האזהרה נדלקו במשרד הבריאות ובציבור", אמר בישיבה אחרת ראש הסתדרות הרוקחים, דוד פפו. "המספרים שאנחנו נשמע הם מספרים בסדר, אבל אין ספק שלאור מה שקורה בעולם אנחנו עומדים בפני מגפה. יש לנו מלחמה, אז צריך לנקוט בצעדים דרסטיים".

ואכן, עדויות של רופאים בכירים שהוזמנו לדבר בפני הוועדה מתארות את הבעיה טוב יותר מהנתונים המבולבלים והלעיתים סותרים. "עברתי תהליך כדי ללמוד על כאב", אמר לוועדה ד"ר עומרי לובובסקי, סגן מנהל מחלקה אורתופדית בבית החולים ברזילי. "בעבר שמעתי הרצאה מרופא שאמר לא להיות קמצנים ולתת מורפיום, ושרופא צריך לדעת לנהל את הכאב של המטופלים. וכך פעלתי במשך שנים".

"השבר הגדול קרה לפני שנתיים בתביעה נגד פרדו בארה"ב", המשיך ד"ר לובובסקי, "והעובדה שנחשפה שהרופאים הם סוחרי הסמים הכי גדולים ששיחקו תפקיד מאד מכריע. הרגשתי מאד מתוסכל ומרומה, כי אני מאמין שהאחריות שלי כרופא שרואה חולים זה לדאוג שלא יכאב להם. גם אני הלכתי שבי אחרי סוכני תרופות ומשווקים של לונג-אקטינג אופיואידס (אופיואידים בשחרור מושהה). חשבתי שאני מבין בכאב, אבל לפני שנה וחצי כל חולה שלי היה משתחרר הביתה לאחר אשפוז היה מקבל טיפול קבוע בטרגין או אוקסיקודון, כי התפיסה היא שזו הדרך לנהל כאב. כי אסור שיכאב".

10% ממבוטחי קופת חולים כללית

בישיבתה האחרונה במאי הכריז יו"ר הוועדה ד"ר אלעד, כי סוף-סוף גובש פורמט אחיד שלפיו קופות החולים יעבירו נתונים לוועדה. הוא גם הקריא המלצות שעלו במהלך דיוני הוועדה, ואמר כי בקרוב יתבקשו חברי הוועדה לדרג אותן. בסוף אותו דיון ביקש פרופ' שוורצמן שכדי שחברי הצוות יוכלו להצביע על ההמלצות בצורה מושכלת, יישלחו אליהם הנתונים המעודכנים והמלאים לארבע השנים האחרונות, ורק אז תיערך ההצבעה.

במשרד הבריאות טוענים כי נתונים מעודכנים נמצאים בידם, וכי אלו אף הוצגו למנכ"ל המשרד הקודם, פרופ' חזי לוי, שסיים את תפקידו לפני ארבעה חודשים. מה שבטוח, אותם נתונים טרם הוצגו לחברי הוועדה, שגם לא ערכו הצבעה או גיבשו המלצות מוסכמות. משרד הבריאות אף סירב לבקשת שומרים להציג את הנתונים הללו.

לידי שומרים הגיעו נתונים עדכניים ומפורטים מקופת החולים מאוחדת, שבה מבוטחים כ-13% מהישראלים. מהנתונים, שהתקבלו באמצעות בקשת חופש מידע שהגישה התנועה לחופש המידע, עולה כי בשנה שעברה היו בקופה כ-9,100 חולים שקיבלו מרשמים למשככי כאבים אופיואידים למשך יותר מחצי שנה - תקופה ממושכת ומשמעותית בכל הקשור לחשש מהתמכרות.

"המחקר שלנו", אומר אורן מירון, "כנראה מעיד שהכמות הגדולה של המטופלים שקיבלו אופיואידים היא לא אנשים שקיבלו אופיואיד חלש ליום אחד. אנחנו רואים שפנטניל – שהוא חזק פי 50 יותר מהרואין – והוא זה שגורם לרוב העלייה (בצריכה). זה לא משהו שיתנו לך סתם ליומיים כדי להתאושש מניתוח. זה תכשיר שנותנים בדרך כלל לטווח ארוך, שפעם היה ניתן כמעט רק לחולי סרטן וחולים סופניים, והיום אנחנו רואים את זה המון בקרב האוכלוסיה הכללית. אני למשל דיברתי עם חייל ששבר את היד בשירות, קיבל אופיואידים חזקים, התמכר וכמעט מת מזה"

נתונים אחרים מגיע ממחקר של אורן מירון, דוקטורנט באוניברסיטת בן גוריון, שהחל לחקור את נושא האופיואידים עוד כשהיה עמית מחקר בבית הספר לרפואה באוניברסיטת הרווארד. בשנה שעברה פרסם מירון מחקר שמתבסס על נתוני קופת חולים כללית, המבטחת כמחצית מאזרחי ישראל. על פי ממצאיו, בשנת 2018, 10% ממבוטחי הקופה – כ-450 אלף ישראלים – קיבלו לפחות מרשם אחד לאופיואידים.

המחקר של מירון מעלה כי בין 2008 ל-2018 גדלה כמות האופיואידים שנופקה בפועל לכלל מבוטחי הקופה פי 2.2. כשצוללים לעומק הנתונים, הם מדאיגים אפילו יותר: מתברר שבעוד השימוש באופיואידים חלשים ירד באותה תקופה ב-45%, השימוש באופיואידים חזקים וממכרים יותר, ובעיקר פנטניל, עלה פי שלושה. עוד נמצא כי העלייה הגדולה ביותר בצריכה היא של מטופלים שאינם חולי סרטן, בני פחות מ-65.

"המחקר שלנו", אומר מירון לשומרים, "כנראה מעיד שהכמות הגדולה של המטופלים שקיבלו אופיואידים היא לא אנשים שקיבלו אופיואיד חלש ליום אחד. אנחנו רואים שפנטניל – שהוא חזק פי 50 יותר מהרואין – והוא זה שגורם לרוב העלייה (בצריכה). זה לא משהו שיתנו לך סתם ליומיים כדי להתאושש מניתוח. זה תכשיר שנותנים בדרך כלל לטווח ארוך, שפעם היה ניתן כמעט רק לחולי סרטן וחולים סופניים, והיום אנחנו רואים את זה המון בקרב האוכלוסיה הכללית. אני למשל דיברתי עם חייל ששבר את היד בשירות, קיבל אופיואידים חזקים, התמכר וכמעט מת מזה. זה מה שיותר מדאיג פה".

"יש אנשים שחיפשו לברוח מהמציאות ולקחו סמים", ממשיך מירון. "אבל יש כל כך הרבה אנשים, כמוך וכמוני, שסמכו על הרופא שלהם שנתן להם 30 כדורים של אוקסיקודון. אז הם לוקחים, ומתמכרים. זו טרגדיה. אנשים שהאמינו שמשככי הכאבים בטוחים ונפלו לבור הזה. ולכן חשוב מצד אחד להפסיק את הרישום הראשוני של האופיואידים, ומצד שני להציע למי שכבר מכור טיפולי גמילה. אי אפשר פשוט להפסיק להם את המרשמים במכה, כי אז מי שמכור פשוט יעבור להרואין. חייבים גם להציע אלטרנטיבה".

אחד מהם הוא יוסי (שם בדוי) בן 62 היום. בשנת 2012 אובחן כחולה בסרטן לימפומה על שם הודג'קין. "בערך אחרי חצי שנה, התחילו כאבי תופת. יש חומר בכימורתרפיה שידוע שהוא פוגע במערכת העצבים ההיקפית. אז חטפתי את הניורפתיה (פגיעה במערכת העצבים. ד"ד) הבלתי נתפסת הזו, וגם מההקרנות דלקת חזקה מאד במעיים שעד היום אני סובל ממנה שנקראת קוליטיס. הכאב התבטא באזור האונה השמאלית. כאב איום ונורא, כמו טמפרטורות גבוהות מאד. בידיים ובגב וברגליים כאילו מאה עכבישים הולכים ועוקצים אותך. בהתחלה נתנו לי טרגין ואוקסיקוד, וזה לא עזר לי. ואז הם החליטו להעביר אותי לפנטה (מדבקות פנטניל)".

מינוני הפנטניל הלכו ועלו בהדרגה. ממדבקות של 12.5 מיקרוגרם, ועד מדבקות של 75 מיקרוגרם. "בנאדם על פנטה רק מעניין אותו שיתנו לו לישון ויעזבו אותו", אומר יוסי. "בתקופה של השיא, המשפחה שלי לא סבלו אותי. אנשים על פנטה הם עצבניים, מתוחים, רוצים שקט, 'אל תדברו איתי, אל תנקו פה'. אתה כמו נרקומן. קשה לתפקד. הייתי נופל הרבה. מאבד שיווי משקל. פעם נפצעתי בכתף, פעם בעין".

יוסי מספר שכאשר נפל ושבר את הכתף, הוא הובהל לבית חולים באזור המרכז. שם הרופא שטיפל בו לא ידע שהוא משתמש במדבקות פנטניל, ורשם לו משכך כאבים אופיואידי אחר – פרקוסט. "יושב מולי רופא, כירורג. אומר לי 'אני אתן לך פרקוסט נגד הכאבים'. אמרתי לו 'אתה רופא! למה אתה לא אומר לי שזה אופיואיד? מה יקרה לי אם אני אקח אותו חודשיים? מה יקרה לי אחרי זה'. הוא לא ענה".

"יש פה הפקרות מוחלטת"

האנשים שעליהם מדבר מירון הם פניה של מגפת האופיואידים. לא נרקומנים שמקבצים נדבות כדי לרכוש את המנה הבאה ב"כספומט", אלא אנשים נורמטיביים שמקבלים את המנה באופן קבוע מרופא המשפחה. מרשם אחרי מרשם, במינונים הולכים וגדלים. חלקם אפילו לא יודעים שהם מכורים עד שינסו להפסיק.

"אני מודאג מזה שהיו לנו כבר שבעה-שמונה דיונים, וכל הזמן אנחנו רצים אחרי הנתונים", אמר בתסכול יוסי לומניצקי, הרוקח הראשי של מכבי. "מבקשים מאיתנו לעשות מחקר. המחקרים האלה לא מביאים לאף מקום. אנחנו צריכים להפסיק לרדוף אחרי הנתונים ולהתחיל לעשות. אנחנו יודעים מהעיניים שלנו מה אנחנו רואים"

"אני מסתכל על הבעיה ואני אומר לכם שאני רואה אותה מכל הזוויות האפשריות", אמר לחברי הוועדה ד"ר דניאל פלוסר, מנהל מחלקה בבית החולים סורוקה. "יש חולה שמקבלת מעל מאתיים כדורי פרקוסט בחודש, במשך שלוש שנים. יש ניפוק קבוע של הדבר הזה. היא לוקחת את זה, וזה לא כל כך עוזר לה. אבל אף אחד לא שאל אף פעם את הרופא של החולה הזו מה העניינים... כל מה שאני מנסה להגיד לכם שיש פה הפקרות מוחלטת".

ד"ר פלוסר מספר כי ישנה גם קבוצה של מזריקי סמים לווריד ש"נגמלו", אך בפועל פשוט עברו לקבל את הסם בצורה קלה וקבועה יותר – במרשם. "הם לא מזריקים על פי רוב לווריד, לפעמים כן, לפעמים לא, אבל רופא המשפחה שלהם נותן להם את התחליף. בהיעדר הרגולציה הפתרון הוא רופא המשפחה. אותו רופא נותן לכאב גב תחתון מדבקות פנטניל 100, ונותן להם בנוסף פרקוסט, ואף אחד לא שואל אותו – היי בנאדם, מה יש לחולה הזה? כי מותר לו לתת. אנחנו נמצאים במדינה חסרת רגולציה. מופקרת להפליא".

מהצד השני טוענות חברות התרופות כי בהיעדר נתונים אין הצדקה להטיל מגבלות על ניפוק משככי כאבים אופיואידים. כך, בחוות הדעת שכתב עבור חברות התרופות מדגיש חבר הוועדה פרופ' שוורצמן, כי בישראל אין מערכת מרכזית שעוקבת אחר ניפוק אופיואידים בפועל, ותחת זאת מציג נתונים שאסף בעצמו בקופת חולים כללית. גם על פי הנתונים שמציג שוורצמן בין השנים 2011-2016 הייתה עלייה ממוצעת של 4.5% בשנה בניפוק אופיואידים לחולים שאינם חולי סרטן. אולם הוא סבור כי "קרוב לוודאי שמדובר בעליה המבטאת שיפור בטיפול בכאב בישראל ותיקון אפשרי של תת-טיפול בתקופה שקדמה לכך".

גם נתוני התמותה לא מסייעים לאמוד את היקף התופעה במדויק, שכן לדברי חברים בוועדה הם לא מספיק מפורטים, ולא פעם גם אם מטופל מת בשל דיכוי נשימתי ממנת יתר של אופיואידים, סיבת המוות תירשם כ"דיכוי נשימתי". לוועדה הוצגו נתונים שמסר המכון לרפואה משפטית, אך אלו אפילו לא מתיימרים לתת מושג על היקף התופעה, שכן במכון מבצעים נתיחות רק במקרה של חשד לפלילים.

השוק השחור פרוץ לחלוטין

אם הנתונים לגבי היקפו של "השוק הלבן" מעורפלים, הרי שלגבי השוק השחור לא נשמעו בוועדה אפילו הערכות. מה שכן דובר עליו הוא השיטות בהם משתמשים הסוחרים והמכורים כדי להשיג את התרופות, ובעיקר העובדה שמשרד הבריאות נמצא שנות אור מאחוריהם.

בתחילת החודש הודה ד"ר ישראל לוין, רופא בן 73 מהיישוב עומר, ביצוא לא חוקי של משככי כאבים אופיואידים. לוין נהג לטפל בזרים שהגיעו לישראל במסגרת "תיירות מרפא". הוא שמר צילומים של הדרכונים שלהם, ולאחר שעזבו ניפק מרשמים פיקטיביים באמצעות אותם צילומי דרכון, אסף אותם בעצמו, ומכר אותם באינטרנט לצרכנים בחו"ל. במשך ארבע שנים הצליח למכור כך 102 אריזות של משכך כאבים מסוג פנטניל, 302 חפיסות של כדורי פרקוסט, ו-154 אריזות של תרופה אחרת שאינה אופיואיד.

במסגרת הסדר טיעון עם לוין, שהוגש לבית המשפט המחוזי בבאר שבע, הוא יורשע בייצוא סמים, קבלת דבר במירמה ועבירות מס. הפרקליטות תבקש להטיל עליו שנת מאסר בפועל, לצד תשלום של מע"מ וקנס בגובה 1.2 מיליון שקלים.

המקרה של לוין פורסם בחודש שעבר עם הגשת כתב האישום והסדר הטיעון, אך הוא הוזכר גם בדיון שנערך בוועדה בנובמבר 2019, בין היתר בהקשר של זליגה בין השוק הלבן לשוק השחור. איך זה עובד? הנה דוגמה: עד לפני שנה רופאים בישראל יכלו לתת מרשמים לתרופות אופיואידיות רק במרשם ידני, ולא במרשם דיגיטלי. באוגוסט 2020 שונה הנוהל של משרד הבריאות כך שניתן לתת מרשם אלקטרוני לאופיואידים, אך ניתן לתת גם מרשמים ידניים. ההיגיון בכך הוא לאפשר, למשל, לרופא שעורך ביקור בית לנפק מרשם גם כאשר הוא לא נמצא ליד המחשב שלו. תופעת הלוואי של השיטה הזו היא שקל מאד לזייף מרשמים, ולחילופין לקבל מרשם, לצלם אותו, ואז לגשת לכמה בתי מרקחת פרטיים ולקבל את הכמות שבמרשם עבור כל אחד מהעותקים.

"אם למשל יש לקוח, והוא קונה בבית מרקחת פרטי את האופיואיד ואחר כך עובר לבית מרקחת אחר, ואחר כך עובר ללאומית ואז לסופר פארם, הוא יכול להדפיס את המרשם ואף אחד לא ידע", אמר בוועדה רוני ברקוביץ' מאגף האכיפה במשרד הבריאות. "כי חוץ מזה שיש בלי סוף מרשמים מזויפים, גם מרשמים שהם לא מזויפים הם קונים בהרבה מקומות".

מורגנשטרן הסבירה כי "התחלנו עם התהליך הזה בעקבות אירוע חריג שהיה לנו עם רוקח שבעצמו מינה את עצמו לסוג של אחראי על חולים סופניים במרפאה הגדולה שהוא עבד בה. ובהתחלה הוא החליט בצורה שרירותית לעזור למבוטחים המטופלים, ואז הוא הבין שזה סוג של הכנסה לא רעה, והוא פשוט הלך לרופאים ואמר שזה בשביל זה, ובשביל ההוא, ולקח מהם מרשמים לפנטה 100 (מדבקות הפנטניל במינון הגבוה ביותר שנמכר בישראל. ד"ד), והוא מכר אותם. הוא הוציא מאיתנו משהו כמו 110 אריזות בתקופה של חמישה חודשים עד שתפסנו אותו. רוקח ותיק, מאד מוערך, היה מועמד לקידום".

דנה זוננפלד, ראש מעבדת הסמים במז"פ משטרת ישראל, הוסיפה כי "יש בתקופה האחרונה כמות מאד גדולה של מדבקות פנטניל (תרופה אופיואידית החזקה פי 80 ממורפיום. ד"ד) שמסתובבות ברחוב. קיבלנו מהשטח מידעים על מקרי מוות, ועל זה שמשתמשים במדבקות שלא לצורך האמיתי שלטובתו הן נוצרו, וגם לא בצורת השימוש שמיועדת, שזה להדביק את זה בצורה עורית, אלא או שלועסים, ממצים, או מסניפים את זה".

"אני מסתכל על הבעיה ואני אומר לכם שאני רואה אותה מכל הזוויות האפשריות", אמר לחברי הוועדה ד"ר דניאל פלוסר, מנהל מחלקה בסורוקה. "יש חולה שמקבלת 240 כדורי פרקוסט בחודש, במשך שלוש שנים. יש ניפוק קבוע של הדבר הזה. היא לוקחת את זה, וזה לא כל כך עוזר לה. אבל אף אחד לא שאל אף פעם את הרופא של החולה הזו מה העניינים... כל מה שאני מנסה להגיד לכם שיש פה הפקרות מוחלטת"

"זה כמו לקנות רובה"

הפתרון שעלה בוועדה לתופעה הוא מיסוד של מערכת ממוחשבת לרישום תרופות אופיואידיות, שתהיה מותקנת בכל בתי המרקחת ובקופות החולים. כך, לא ניתן יהיה לצלם מרשמים משום שהמערכת תזהה כי התרופה עבור אותו מרשם כבר נופקה. היא גם יכולה לזהות מרשמים מזויפים, ואף לספק בלחיצת כפתור נתונים מהימנים על היקף השימוש בתרופות אלה.

נשמע טוב? מתברר שהמלצה כזאת כבר הונחה על שולחנו של משרד הבריאות באוגוסט 2003 אבל דבר לא נעשה. בדיוני הוועדה שבהם השתתפו גם נציגים מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות, עולה כי המשרד כבר פיתח כמה הצעות להקמת מערכת כזו – אולם משרד המשפטים הוא שמתנגד כרגע, מחשש לפגיעה בפרטיות המטופלים.

חברי הוועדה הביעו לא פעם בדיונים תסכול מהמצב. "זה כמו שיש אדם שלא יכול ללכת לקנות אקדח במדינה וזה לא חוקי, ויש בן אדם שלא יכול ללכת לקנות כרגע סם שהוא לא חוקי, אז למה אם אנחנו מבינים שהצריכה של האופיואידים היא סכנת נפשות, למה אנחנו לא יכולים לבוא למשרדי הממשלה ולבקש (להקים מערכת כזו)", אמר אחד מנציגי קופות החולים. "נכון שנכנסים פה לפן אישי של האדם ומה הוא צורך. אבל הוא לא צורך במבה או חלב. זה כמו לקנות רובה, או לקנות סם. למה אי אפשר לבוא למשרד המשפטים ולהגיד שיש פגיעה, אבל היא כדי להגן על אנשים".

סביב שולחן הוועדה היה גם מי שציין כי בעוד משרד המשפטים מתנגד להקמת מערכת כזו בכל הקשור לניפוק תרופות אופיואידיות, מערכת כמעט זהה פועלת כבר כיום בניפוק קנאביס רפואי. יו"ר הוועדה ד"ר אלעד, הסביר כי ההבדל הוא שבקנביס הרפואי המדינה היא שמנפיקה את רישיונות השימוש, וכך מצדיקה מבחינה משפטית את המעקב אחרי השימוש בהם.

חברי הוועדה הביעו לא פעם בדיונים תסכול מהמצב. "זה כמו שיש אדם שלא יכול ללכת לקנות אקדח במדינה וזה לא חוקי, ויש בן אדם שלא יכול ללכת לקנות כרגע סם שהוא לא חוקי, אז למה אם אנחנו מבינים שהצריכה של האופיואידים היא סכנת נפשות. נכון שנכנסים פה לפן אישי של האדם ומה הוא צורך. אבל הוא לא צורך במבה או חלב"

משרד הבריאות: "עבודת הוועדה התמשכה בשל בשל פרוץ מגפת הקורונה"

בישיבת הוועדה האחרונה עבר הצוות על ההצעות שהעלו החברים בשנתיים האחרונות. בעתיד צפויים חברי הצוות להתבקש לדרג את ההמלצות לקראת הגשתן לשר הבריאות. בין ההמלצות עלו גם פתרונות ביניים שעשויים לפתור לפחות חלק מהבעיה. כך, הוצע לשקול לחייב את כלל בתי המרקחת להודיע לקופת החולים כאשר הם מנפקים מרשם אופיואידי לחולה של הקופה. השיטה הזו עדיין תשאיר פרצות, אך לפחות תוכל לצמצם את תופעת "הכפלת" המרשמים, ולסייע לאתר מטופלים שעושים שימוש בעייתי בתרופות האופיואידיות.

מתי יוגשו המסקנות ואפשר יהיה לראות צעדים אופרטיביים? במשרד הבריאות לוקחים את הזמן. מה שמתסיס מאוד את אנשי "רופאים לזכויות אדם", הדס זיו וד"ר נדב דוידוביץ', שאינם חברי ועדה אולם זומנו להופיע בפניה. כך למשל, בשנה שעברה במשרד הבריאות רצו להקפיא את פעילות הוועדה בשל מגפת הקורונה, ורק לאחר פניות "רופאים לזכויות אדם", הוחלט להמשיך את המפגשים בזום.

"כל ההתנהלות של הוועדה היא מאד מוזרה", אומרת זיו לשומרים. "הייתה למשל ועדה אחרת של משרד הבריאות, של טיפול בגזענות במערכת הבריאות. שם התכנסו, הוציאו דוחות, עדכנו אותנו מה קורה. וכאן? מאז שהופענו לא שמענו מהם כלום. ההרגשה היא שכל הזמן אנחנו צריכים להיות כלב שמירה של הוועדה. אתם אמורים למנוע את משבר האופיואידים. זה לא התפקיד שלי. איפה אתם?".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לפניית שומרים בנושא: "המשרד ניסה לקדם בשנים האחרונות תיקון חקיקה שיאפשר הקמת מערכת ממוחשבת כזו, אולם התכנית נתקלה בקשיים בתחומי הגנת הפרטיות. אמצעי של פיקוח הדוק יותר בקרב הרופאים רושמי המרשמים בקופות, הינו אחד האמצעים לקידום שימוש מושכל בתרופות מסוג זה והפחתת התופעה של שימוש לרעה. הוועדה במשרד הבריאות בוחנת המלצות שונות להגברת המודעות לרישום אופיואידים וביצוע מעקב רפואי אחר המטופל".

עוד נמסר ממשרד הבריאות כי "עבודת הוועדה התמשכה בשל מורכבות הנושא, אך בעיקר בשל פרוץ מגפת הקורונה שחייבה השקעת מירב המשאבים בהתמודדות עם המגפה. נתוני צריכה עדכניים, מסקנות ביניים והמלצות אפשריות שהועלו במסגרת עבודת הוועדה הוצגו בפני המנכ"ל הקודם ויועברו בקרוב לאחר השלמות נוספות לעיון המנכ"ל המכהן".