אם

אתם גרים בתל אביב, המקום שבו שירותי הרפואה אמורים להיות הכי זמינים ותחרותיים, ועדיין חיכיתם חודשיים לתור אצל רופא עור, ישבתם שעות במיון (במקרה הטוב) וביקור אצל אנדוקרינולוג נראה בלתי אפשרי, אז חדשות טובות אין לנו. יש כיום 29,690 רופאים פעילים בישראל. בארבע השנים הקרובות המצב אמור אמנם להשתפר קלות (שיעור הרופאים יעלה מ-3.2 רופאים לאלף נפש ל-3.3), אבל אחר כך צפויה המגמה להתהפך, וב-2035 נחזור למצב העגום שהיינו בו לפני עשור, אז היו רק שלושה רופאים לאלף איש.

לשם השוואה ממוצע הרופאים במדינות ה-OECD עומד כיום על 3.5 רופאים לאלף איש. אם זה היה הממוצע בארץ היו צריכים להיות לנו היום 32,542 רופאים. כלומר עוד 2,852 רופאים פעילים. וגם זה, כפי שמסביר פרופ' ליאוניד אידלמן, לשעבר יו"ר ההסתדרות הרפואית, נתון שנוי במחלוקת אשר רחוק מלהיות אופטימלי. "להערכתי ממוצע הרופאים לאלף נפש בישראל נמוך כבר עכשיו משלושה", הוא אומר. "כשאת מחכה חמש שעות במיון ושמונה חודשים לניתוח עיניים, אי אפשר לומר שאין בעיה של מחסור ברופאים. וזה עוד במרכז, בפריפריה המצב הרבה יותר חמור.

"המדד הוא רופאים לאלף נפש, לא שעות לאלף נפש, כשיש רופאים, בעיקר רופאות, שעובדים בחלקיות משרה. אנחנו גם רואים כל יום רופאים שעוזבים לחו"ל. משרד הבריאות לא יודע בכמה מדובר בדיוק, כי נוח לו לא לדעת. תוסיפי לזה את העובדה שהרפואה המודרנית דורשת המתמקצעות, וכשיש התמקצעות צריך יותר רופאים. בניתוח עמוד שדרה לא יכול לנתח אותך אורטופד שמתמחה בכף הרגל. יש הרבה תת התמחויות שצריכות לבוא לידי ביטוי במחלקה".

סיבה נוספת למחסור ברופאים היא העלייה במספר הרופאים המגיעים לגיל פרישה. ב-2017 חצי מהרופאים בישראל היו מעל גיל 55, כאשר מכלל מדינות ה-OECD, רק באיטליה המצב חמור יותר מבחינת הקירבה לפנסיה. אחד ההסברים לכך הוא שישראל הסתמכה על קבוצה גדולה של רופאים שעלתה מברית המועצות לשעבר בשנות התשעים, ונמצאים היום לפני פרישה. גם אם חלקם ימשיך לעבוד, לא בטוח שזה יהיה באותו היקף משרה.

"להערכתי ממוצע הרופאים לאלף נפש בישראל נמוך כבר עכשיו משלושה", אומר פרופ' ליאוניד אידלמן, לשעבר יו"ר ההסתדרות הרפואית. "כשאת מחכה חמש שעות במיון ושמונה חודשים לניתוח עיניים, אי אפשר לומר שאין בעיה של מחסור ברופאים. וזה עוד במרכז, בפריפריה המצב הרבה יותר חמור"

תיכף נצלול אל יתר סיבות העומק של למה זה קורה, מה אפשר לעשות ואיך זה שרק במשרד הבריאות מסכימים עם פרופ' אידלמן שיש בעיה של מחסור ברופאים בישראל, בעוד ששאר הגורמים במשוואה משוכנעים שהבעיה כלל אינה מספר הרופאים אלא בשיבוץ נכון שלהם (לפי משרד האוצר) או בתוספת תקנים (לפי בתי החולים והאוניברסיטאות). אבל קודם לכן, שני קולות מהשטח של רופאים שלמדו בישראל. שניים שאמורים היו להיות מנציגי דור המומחים כאן שימשכו את הרפואה ואת המחקר הישראלי קדימה, אבל במקום זאת עברו לעבוד חו"ל. כדאי להקשיב למה שיש להם לומר.

תפסו אמריקה: להיות רופא בחו"ל

א', כבר חמש שנים בארה"ב, מספר: "למדתי בישראל והתמחתי בסרטן מסוג מסוים. נשלחתי במסגרת תוכנית ייחודית לתת התמחות באחד מבתי החולים הטובים בארה"ב. הייתי אמור לחזור אחרי שנתיים, וביקשתי הארכה כי לא סיימתי את המחקר. לא אישרו לי, אז החזרתי את כספי המלגה שמימנה לי את אותן שנתיים ונשארתי בלב כבד, כי לא ראיתי את עצמי חי פה. גם היום, הבודדים מבין החברים שלי שלא שוקלים לחזור לישראל, הם אלה שמלכתחילה לא ראו עצמם חלק מההוויה הישראלית. רוב הישראלים פה תופסים את עצמם כמי שחיים על מזוודות".

ובכל זאת, נגמר המחקר ונשארת.

"אני עובד עם האנשים המובילים בעולם. מעורב במחקרים של חברות תרופות רציניות. אני רואה פה בחודש את כמות החולים מסוג הסרטן שאני מתמחה בו, שאראה בישראל בשנה. זה מאפשר לי להגיע לרמת מצוינות מאוד גבוהה. פונים אלי להתייעצויות, המערכת בנויה על זה שאראה חולים. את כל הבירוקרטיות מסביב מורידים ממך, כך שהחוויה שלך כרופא יותר טובה".

ומבחינה כלכלית?

"אני עובד במקום אחד ומקבל משכורת שמאפשרת לי לחיות בכבוד ולהיות אדון לזמן שלי, לא צריך להתרוצץ בין משרות כדי להשלים הכנסה. בארץ המשכורת בבית החולים היא סוג של התנדבות, עבודה לנשמה".

אותו מקום עבודה אחד גוזל ממך שעות ביום שמקבילות כמעט לשתי משרות.

"יש בזה משהו. אבל שביעות הרצון של רופא ממש לא נמדדת לפי הכסף. אני לא מכיר רופאים שרעבים ללחם, אבל כשאתה מתפרנס בקופת חולים מלראות חולים על סרט נע, כל הזמן תחת הלחץ שפספסת משהו, זה שוחק. אנשים חכמים רוצים הגשמה עצמית, יחס טוב. בישראל המחלקה מאוד היררכית. כאן אתה מקבל יחס של קולגה ולא מרגיש שיש לך בוס. יש כבוד, גבולות ותגמול, לא צריך לחשוב כל הזמן מאיפה תייצר כסף. הרבה יותר קל לייצר אופק. וכשחולה מספר לי על הנכד שלו אני באמת מקשיב ולא נמצא בלחץ של זמן.

"בישראל הרופאים מדהימים, אבל זו מדינה קטנה והתחרות קשה. פה הכל רגוע, אתה יכול לקחת את הזמן עם הקריירה והמערכת בנויה כדי לקדם אותך ולעזור לך עם המחקר. אם יקח עוד שנה, לא נורא. ואם אתה חוקר מעולה אבל פוליטיקאי חלש, עדיין תסתדר, כי יש המון אופציות ופחות לחץ קיומי. אפשר לנשום. יש פה זמנים מסודרים. מאוד קשה להתחרות עם מה שיש לי פה מבחינה מקצועית".

גם מבחינת קידום.

"ברור. מעטים מאוד התקנים לנהל יחידה בתחום ההתמחות שלי".

אז אין סיכוי שתחזור?

"אני רוצה לחזור לארץ, אבל יהיה לי קשה לחזור לבית חולים ציבורי, למרות שהמהות שלי היא מחקר. בגלל הפוליטיקות והויכוחים מתי לקחת חופש. ועכשיו תראה חולים שהם לא בדיוק בהתמחות שלך, אבל אין ברירה, כי אין מי שיראה. וכן תצא או לא תצא לכנס שחשוב לך. מי שלא יודע להיות פוליטיקאי אוכל אותה".

לדברי פרופ' אהוד גרוסמן הבעיה אינה מחסור ברופאים כי אם מחסור בתקנים. "לשוק יוצאים מדי שנה 1,600 רופאים, אבל יש תקנים רק לאלף מתוכם, גג 1,100. אי אפשר להגיד תייצרו יותר רופאים בלי להביא לנו תקנים בשבילם, אני אביא לכם רופאים, אבל קודם תפתחו תקנים ותתנו לנו עוד מיטות בבתי החולים"

ב' שחי היום בקנדה, מספר על חויות דומות: "עשיתי את כל המסלול הישראלי. הגעתי לפה מבוגר ועייף וגיליתי עולם אחר. הכל פה זה רפואה ציבורית ואנחנו מרוויחים מעולה. תמכו בפעילות המחקרית שלי בצורה רצינית. חיזרו אחרי עם מעבדה ותקציב של חצי מיליון דולר. בישראל לא הייתי מגיע לזה. רק מקפץ בין הציבורי לפרטי. בלי להקדיש זמן למשפחה ולתחביבים כמו שיש לי כאן".

ומבחינת התרבות הארגונית?

"הכל פה מאוד ברור ומובנה, ברמת הציפיות ממך. העבודה הקשה היא בחדר ניתוח ולא באדמיניסטרציה, ואני אדון לעצמי. תפקיד מנהל המחלקה הוא לדאוג שהמחלקה תשגשג מבחינה מחקרית והמתמחים יהיו מרוצים. בארץ זה דיקטטורה, בעיקר כשאני משווה בין ההתמחות בישראל וכאן. הדור שלי בהתמחות היה סותם חורים במיון בשבתות, למרות שהתמחנו במשהו אחר. פה ועדת חיפוש למנהל המחלקה כוללת מתמחים שיגידו מה חשוב אצל מי שינהל אותם. הם מנתחים ולא עומדים כמו סטטיסטים בחדר ניתוח. ומתמחה שנקרא לבית החולים אחר חצות, מקבל יום חופש למחרת".

אני בטוחה שהמתמחים הישראלים היו שמחים לכאלה תנאים.

"מה שעצוב הוא שהרופאים בישראל ממש לא נופלים מהרופאים פה. פשוט בארץ החיים קשים".

60% מהרופאים בארץ לא למדו כאן

בחזרה לישראל ואל דוח מיוחד של מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות, שפורסם בפברואר האחרון, ואשר שם על המוקד את מספר הרופאים במערכת. "בסופו של דבר", מסבירה רייצ'ל ברנר שלם, סגנית סמנכ"ל לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות שנמנית עם מנסחי הדוח, "אנחנו לא באמת יכולים למדוד את זה ביחס לצורך, כי אף אחד לא יודע כמה רופאים באמת צריך, וזה לא מקצועי להצהיר שצריך 'כמה שיותר', אז נקודת ההשוואה שלנו היא ה-OECD".

בעשור האחרון מספר הסטודנטים לרפואה בישראל דווקא הכפיל את עצמו והוא עומד כיום על 825 סטודנטים שמתחילים ללמוד מדי שנה. זה קרה בזכות פתיחת הפקולטות לרפואה באריאל ובצפת (שהיא שלוחה של אוניברסיטת בר אילן) וכתוצאה מהכשרת מחלקות נוספות בבתי החולים לשמש כמחלקות אקדמיות, שבהן יוכלו הסטודנטים ללמוד בשנים המעשיות (הקליניות) שלהם.

במקביל עלה מספר הרופאים שלמדו בחו"ל. ב-2019, כ-60% מהרופאים החדשים למדו רפואה מחוץ לישראל, מה שממקם את ישראל בראש הטבלה, כמדינה ששיעור הרופאים שהוכשרו מחוץ לגבולותיה הוא הגבוה מכולם. מקום ראשון ומפוקפק משהו אם נשווה שוב למדינות ה-OECD, שם השיעור הממוצע הוא 18%.

מדוע מפוקפק? ראשית, משום שמדובר בנתון המעיד על מצוקת המקום הלא סבירה במוסדות האקדמיים בישראל, גם לאחר שנפתחו פקולטות חדשות. שנית, משום ש-30% מאותם סטודנטים ישראליים שיוצאים ללמוד בחו"ל, לרוב באין ברירה כי השיגו "רק" 710 בפסיכומטרי, כבר לא ישובו ארצה, אלא ישתמשו ברישיון הרופא האירופאי שלהם כדי למצוא עבודה מחוץ לישראל. בריחת מוחות קלאסית. ושלישית - ולא פחות חשוב - היא סוגיית האיכות של אותם לימודים וההכשרות מעשיות של אותם סטודנטים בבואם להפוך לרופאים מן המניין בישראל אחרי שנות לימודים ארוכות בחו"ל.

"שביעות הרצון של רופא ממש לא נמדדת לפי הכסף", אומר א' שעובד כחמש שנים האחרונות בארה"ב. "אני לא מכיר רופאים שרעבים ללחם, אבל כשאתה מתפרנס בקופת חולים מלראות חולים על סרט נע, כל הזמן תחת הלחץ שפספסת משהו, זה שוחק. אנשים חכמים רוצים הגשמה עצמית, יחס טוב"

"חלק מהמוסדות מצוינים, אבל יש גם כאלה שהלימודים אצלם בעיקר תיאורטיים, בלי חשיפה למחלקות קליניות", מסביר פרופ' נדב דוידוביץ, ראש תחום מדיניות בריאות במרכז טאוב. "מה שהביא את ראש אגף הרישוי במשרד הבריאות, פרופ' שאול יציב להחליט שישראל לא תכיר בהם, ובוגריהם לא יוכלו אפילו לגשת לבחינה בארץ.

"אני מעריך שיהיו ישראלים שימשיכו ללמוד שם, ולא יחזרו ארצה או יחזרו כפרמדיקים. מה שבטוח, הרפורמה הזו המכונה 'רפורמת יציב' תשפיע בצורה דרמטית על מספר הרופאים בישראל, ובפרט על מספר הרופאים בנגב, ש-80% מהרופאים בו הם בוגרי חו"ל. גם אלה שכן יבחנו, מתוך מהמוסדות שזוכים להכרה, יצטרכו להתמודד עם הקשחת הקריטריונים כדי לקבל רישיון לעסוק ברפואה".

גם מבחינת משרד הבריאות, הקטנת מספרם של בוגרי חו"ל היא סיבה מרכזית לצפי לירידה בשיעור הרופאים בעתיד. יו"ר פורום הדיקנים לרפואה פרופ' אהוד גרוסמן מאוניברסיטת תל אביב, המכהן גם כמנהל החטיבה הפנימית במרכז הרפואי שיבא - תל השומר, רואה ברפורמה הזו צעד הכרחי. "אי אפשר לקבל רישיון בלי לטפל בחולים בשטח", הוא אומר. "אנחנו רואים את זה באחוז גבוה של כישלונות בבחינות רישוי אצל אלה שבאים מחו"ל. שני שליש מהם לא עברו את הבחינות בארץ בפעם הראשונה. חלקם עוברים בפעם השניה והשלישית. ולהם גם יותר קשה למצוא מקום, כי כשיש לך מעט תקנים, אתה יכול לעשות סלקציה ולקבל את אלה שטובים יותר. אני מקבל כל יום טלפון ממישהו שלמד בחו"ל, אם יש מקום עבודה בתל השומר".

זה לא קצת גילדאי? כמו לשכת עורכי הדין שמחמירה את הבחינות כדי למנוע כניסה של עורכי דין.

"ממש לא. זה כמו שלא תרצי לטוס עם טייס שלמד רק בתיאוריה, אותו הדבר פה. סטודנטים שלומדים בארץ, אנחנו רואים אותם בשטח, עושים עבודה שולייתית. מקרב אלה שלמדו בחו"ל, יש כאלה שלא נגעו בחולה כל הלימודים. אז צריך לעשות להם איזשהו מבחן מעשי. וחשוב להדגיש שיש אוניברסיטאות טובות בצ'כיה, בהונגריה. מקומות טובים שלומדים בהם אנשים מצוינים, שחסרה להם נקודה או שתיים בפסיכומטרי כדי להתקבל בארץ. הם לא הבעיה. הבעיה היא הקבוצה שנוסעת למקומות בעייתיים".

גרוסמן אינו מפרט אך משיחות עם גורמים בתחום ניכר שמדובר בחלק מהמוסדות במדינות כמו ירדן ורומניה.

כמה עולה שבוע לימודים קליני? תלוי למי

במשרד הבריאות מעריכים שהקושי העיקרי בהכשרת רופאים בישראל הוא שילובם במחלקות הקליניות, שבהן הסטודנטים לומדים בשנים המעשיות. פועל יוצא הוא שמחברי דוח מינהל התכנון מציעים למשל, לשנות את שיטת התגמול למחלקות בבתי החולים כך שהיא תנוהל כשוק של משאב לאומי במחסור, בעוד שכיום שוק השדות הקליניים הוא שוק חופשי - האוניברסיטאות קונות אותם מבתי חולים, במחיר שנסגר ביניהם.

משיחות שערכנו עולה כי ישנם בתי חולים שמוכרים שדות קליניים לסטודנטים ישראלים מאוניברסיטאות מחו"ל, תמורת 40 אלף שקל לסטודנט. האוניברסיטה הזרה מוכנה לתת לסטודנט קרדיט על זה, כי זה חוסך לה לארגן עבורו לימודים קליניים, ולסטודנט זה נותן לימודים ברמה גבוהה ואולי גם קשרים שיאפשרו לו להמשיך לעבוד בבית החולים כשישוב ארצה. מה שמתעדף עוד יותר סטודנטים עשירים, שיכולים להרשות לעצמם גם לימודים בחו"ל וגם העשרות כאלה, אבל האם הם בהכרח יהיו גם הרופאים הטובים יותר?

ברנר שלם ממשרד הבריאות שומעת על ההתקשרויות הללו ולא מתלהבת. "שדות קליניים צריכים להיות נכס לאומי. אנחנו שמחים שסטודנט ישראלי שלומד בחו"ל לומד לפחות את זה בארץ, אבל לא כשזה בא על חשבון האפשרות להגדיל את מספר הסטודנטים שילמדו בישראל. היינו מעדיפים שאותו סטודנט לא ישלם כאלה סכומים וילמד מראש בארץ".

"אולי באיכילוב ובשיבא יש מחסור בתקנים, אבל בבתי חולים אחרים זה לא המצב", אומרת רייצ'ל ברנר שלם ממשרד הבריאות. "תפתחי את האתר של ההסתדרות הרפואית ותמצאי עשרות תקנים פנויים במגוון מקצועות ומקומות, רק שהם בעיקר בפריפריה או במקצועות פחות מבוקשים מפלסטיקה"

"אין רופאים מובטלים", אומרים במשרד האוצר, "יש אנשים שמעדיפים לחכות שנה ואפילו שנתיים בשביל להתמחות במקצוע ובבית החולים שהם רוצים. זו זכותם המלאה ואנחנו לא נתערב בה. אבל אנחנו גם לא נאפשר מצב, שבגלל שהרבה רוצים להתמחות במחלקת עיניים בתל השומר, נעביר את כל התקנים לשם"

"אני מסכים שיש בעיה עם ההתנהלות הנוכחית", מאשר פרופ' גרוסמן, "העסק הזה הוא שוק פרוץ והמדינה לא עשתה שום דבר בחקיקה או בתקנות כדי להסדיר אותו".  

בית חולים יוקרתי יכול להרשות לעצמו להעלות מחיר?

"יש פערים גדולים בין מה שהטכניון משלם לרמב"ם לבין מה שאוניברסיטת תל אביב משלמת. במרכז משלמים יותר". וברנר שלם מוסיפה כי "בתי חולים שנחשבים יוקרתיים דורשים הרבה כסף מהאוניברסיטאות, בתמורה לזה שסטודנטים ילמדו אצלם, כי הם יודעים שלימודים דווקא אצלם יעשו את האוניברסיטאות אטרקטיביות בעיני הסטודנטים. ולהפך, אוניברסיטאות שנחשבות יוקרתיות מכופפות את בתי החולים, בנימוק שהן מעלות את ערכו, אם הסטודנטים שלהן ילמדו בו".

הצעות נוספות ליעול, שעולות ממשרד הבריאות הן הכשרת סטודנטים בשעות אחר הצהריים ובחודשי הקיץ, כמו גם הגדלת מספר הסטודנטים בכל מחלקה. הפעם פרופ' גרוסמן אינו מצדד. "זה יפגע באיכות הלמידה", הוא מתייחס אל הגדלת היקף הסטודנטים במחלקה. "בגניקולוגיה למשל, מלמדים מעל שלושים שבועות בשנה. ובכל עת יש 10-12 סטודנטים במחלקה. די צפוף. אנחנו שואפים לשמונה סטודנטים במחלקה. ברפואת ילדים זה בכלל קטסטרופה. מחלקות ילדים מלמדות ארבעים שבועות בשנה. תורידי את חופשת הקיץ ואת החגים, שאז אנשים יוצאים לחופשות ויש פחות סגל, ותראי שזה כמעט ללמד כל השנה.

"מי שחושב שללמד סטודנט לרפואה זה פשוט, לא מבין מה זה ללמד. הוא הולך לידך כל הזמן ואתה צריך להסביר לו כל דבר שאתה עושה. שמונה שעות, וזה חיי אדם. זה לא שאתה נותן לו נוסחה ולך תפתור אותה. הכל לוקח לך כפול זמן. אתה לא יכול לתת להם להסתובב בלי לעבור על מה שהם עושים ולהכין להם תוכנית. זה מכביד מאוד".

בטח יש אנשים שאוהבים את זה.

"יש, אבל מספרם נמוך ממספר האנשים שאנחנו צריכים. גם ככה יש מעט רופאים והרבה חולים. הכל מראש הוא ברמה של חסר. ועל זה מוסיפים סטודנטים".

הרופאים מתוגמלים על זה?

"חלקם מתוגמל, אבל לא בכסף אלא בדרגות אקדמיות ובכל מיני זכויות של שבתון. במשכורת זה לא משמעותי. רופאים שאין להם מינוי אקדמי לא מקבלים שום תגמול.  הדור של היום מסתכל על המשכורת. הוא לא יעשה דברים בהתנדבות, וגם לא ילמד בחינם".

"התמריץ צריך להינתן גם לרופאים שמלווים את אותם סטודנטים ומתמחים בפריפריה, כדי שיעברו לבתי החולים האלה, והרמה תעלה", אומר גרוסמן. "מתמחה רוצה לקבל הכשרה טובה. אם אומרים לו אין מקום בגניקולוגיה בשיבא, אבל יש בבית חולים בצפון הרחוק. הוא יגיד לך, 'אין לי ממי ללמוד שם'. לי ברור לגמרי שפתרון כרוך בכסף". 

"אם מדינת ישראל חושבת שהמחלקה הזו ראויה לטפל בחולים, אז היא מספיק ראויה כדי ללמד סטודנטים", אומרת ברנר שלם. "ואם היא לא מספיק ראויה כדי ללמד סטודנטים, אז אנחנו צריכים לשאול את עצמנו אם היא מספיק ראויה לטפל בחולים. בכל מקום בעולם התפקיד הבסיסי של מחלקות בבתי חולים זה ללמד" 

אולי צריך לבטל את תוכנית הלימודים ברפואה לתלמידי חו"ל שמונה כ-120 סטודנטים מדי שנה (בחלוקה של שישים בת"א, ושלושים בטכניון ובבן גוריון) ולהעביר את תשתיות הלימוד הללו לסטודנטים ישראלים?

"אנחנו חיים לצערי מהכסף הזה. בלי זה, אני יכול להעיד על ת"א, נגיע לפשיטת רגל".

אתה מתכוון לזה שסטודנט אמריקאי משלם עשרות אלפי דולרים בשנה שכר לימוד ומממן בעצם את הסטודנט לרפואה הישראלי שמשלם 11 אלף שקל לשנה?

"כן, אנחנו מממנים את הסטודנטים הישראלים מהכסף הזה. הייתה ועדה שהציעה להוריד את הסטודנטים האמריקאים בתנאי שהמדינה תשפה את האוניברסיטאות על ההפסדים האלה בעשרים-שלושים מיליון שקל כל שנה, וזה לא קרה. המדינה לא מסוגלת לשלם את זה. ואגב, הם תופסים פחות מקום משנדמה, כי סטודנט ישראלי נדרש לשמונים שבועות של לימודים קליניים, והאמריקאי לומד רק חמישים שבועות בארץ ומשלים עוד עשרים שבועות בארה"ב".

זה לא נשמע הרבה כסף יחסית למספר הרופאים שנרוויח כמדינה.

"אבל זו לא שאלה רק של כסף. הסטודנטים האלה, שרובם יהודים וגם שניים-שלושה מהם תמיד עושים עלייה בסוף, הם גם הבסיס לקשרים הבינלאומיים שלנו. יש לנו בזכות התוכנית הזו 'רופאים שגרירים' בתל אביב ובקנדה, וזה חשוב לפקולטות. זה עוזר לשמר שיתופי פעולה בינלאומיים, מסייע לדירוג והמעמד של האוניברסיטה בעולם. לוותר עליהם זה לשרוף קשרים שטיפחנו שנים עם מרכזי הרפואה הכי גדולים בעולם. וזה גם עלול לסגור את האופציה של סטודנטים ישראלים לעבוד וללמוד בארה"ב. כי זה יהיה דו סיטרי. יש לזה הרבה השלכות".

חצי מיליון שקל עולה להכשיר רופא בישראל

לדברי פרופ' גרוסמן הבעיה אינה מחסור ברופאים כי אם מחסור בתקנים. "לשוק יוצאים מדי שנה 1,600 רופאים, אבל יש תקנים רק לאלף מתוכם, גג 1,100", הוא אומר. "אי אפשר להגיד תייצרו יותר רופאים בלי להביא לנו תקנים בשבילם, אני אביא לכם רופאים, אבל קודם תפתחו תקנים ותתנו לנו עוד מיטות בבתי החולים. אם יהיו לנו יותר מחלקות, יהיה לנו גם יותר מקומות ללמד בהם. הכל יגדל. אנחנו לא הולכים להשקיע בסטודנט חצי מיליון שקל - שזה המחיר להכשרת רופא בישראל - כדי שבסוף לא תהיה לו עבודה".

למה זו בעיה שלך אם הוא לא מוצא עבודה? כדיקן התפקיד שלך הוא להתמקד בהכשרת רופאים.

"אין לי גם את היכולת להכשיר אותם במצב הקיים. עכשיו למשל נוספו סטודנטים מאריאל, שצריך לשבץ במחלקות. אוניברסיטת תל אביב לקחה על עצמה לעזור להם, כי אין בתי חולים באזורם מלבד לניאדו (נתניה), אז הם ישתלבו בבתי החולים שעובדים איתנו בימים שלא נהיה שם. כמובן שזה מכביד על הרופאים ויוצר התמרמרות. יש מרד של המחלקות המלמדות, הן לא מוכנות ללמד, עד שלא תינתן תוספת תשלום משמעותית".

"עשיתי את כל המסלול הישראלי", מספר ב' שעובד כרופא בקנדה. "הגעתי לפה מבוגר ועייף וגיליתי עולם אחר. הכל פה זה רפואה ציבורית ואנחנו מרוויחים מעולה. תמכו בפעילות המחקרית שלי בצורה רצינית. חיזרו אחרי עם מעבדה ותקציב של חצי מיליון דולר. בישראל לא הייתי מגיע לזה. רק מקפץ בין הציבורי לפרטי"

"בארץ זה דיקטטורה, בעיקר כשאני משווה בין ההתמחות בישראל וכאן", אומר ב'. "הדור שלי בהתמחות היה סותם חורים במיון בשבתות, למרות שהתמחנו במשהו אחר. פה ועדת חיפוש למנהל המחלקה כוללת מתמחים שיגידו מה חשוב אצל מי שינהל אותם. הם מנתחים ולא עומדים כמו סטטיסטים בחדר ניתוח"

מה לגבי הצעת משרד הבריאות להכשיר סטודנטים בשעות אחר הצהריים ובחודשי הקיץ?

"זה לא ריאלי. ככה זה כשיושבים פקידים ומחליטים איך מלמדים. אין רופאים בכירים אחר הצהריים בבתי החולים והם אלה שעושים את הטיצ'ינג ולא המתמחים, כמו שחושב האוצר. ברור שגם מתמחה מלמד, אבל אני לא רוצה שסטודנט ילמד רק ממישהו שגמר לפני שנה ללמוד. הוא לומד ממנו המון ברמה הפרקטית, אבל את החשיבה והגישה צריך ללמוד מבכירים יותר.

"הוראה אחר הצהריים יכולה להיות הוראה משלימה. היא יכולה לעזור לנו לקצר קצת את הסבבים, ללמד רפואת חירום שזה נדבך חשוב בהכשרה, אבל היא לא יכולה להיות תחליף לבוקר. מה גם שהרופאים שמלמדים צריכים להתפרנס".

אתה מתכוון לסיים את היום בציבורי לטובת הפרטי.

"אני מסתכל על עצמי ועל הילדים שלי שהם גם רופאים. כולנו עובדים בשתי משרות. בבוקר בבית חולים, ואחר הצהריים אני בפרטי והם כעצמאים בקופת חולים. ואת יודעת מה, אם כל אחד מאיתנו היה עובד במשרה אחת בלבד, היה חוסר אמיתי".

עכשיו באוצר מחככים ידיים ואומרים מזל שהמשכורות לא גבוהות ואתם זקוקים לשתי משמרות.

"לאוצר זה באמת מאוד נח, כי זה יוצר שקט תעשייתי ומגדיל בפועל את כמות הרופאים. אם כל רופא עובד משרה וחצי או שתי משרות, אז בפועל יש יותר רופאים מבעלי רישיון. ועדיין יש חוסר ברופאים במקצועות מסוימים ובאזורים מסוימים. לראומטולוג בקהילה תצטרכי להמתין הרבה זמן. חסרים לנו גם גריאטרים ופתולוגים. זה שילוב של הרבה דברים, אין איפה להכשיר אותם ואין הרבה קופצים על התחומים האלה".

"אי אפשר לקבל רישיון בלי לטפל בחולים בשטח", אומר פרופ' אהוד גרוסמן. "אנחנו רואים את זה באחוז גבוה של כישלונות בבחינות רישוי אצל אלה שבאים מחו"ל. שני שליש מהם לא עברו את הבחינות בארץ בפעם הראשונה. חלקם עוברים בפעם השניה והשלישית. ולהם גם יותר קשה למצוא מקום"

"מי שחושב שללמד סטודנט לרפואה זה פשוט, לא מבין מה זה ללמד", אומר גרוסמן. "הוא הולך לידך כל הזמן ואתה צריך להסביר לו כל דבר שאתה עושה. שמונה שעות, וזה חיי אדם. זה לא שאתה נותן לו נוסחה ולך תפתור אותה. הכל לוקח לך כפול זמן. אתה לא יכול לתת להם להסתובב בלי לעבור על מה שהם עושים ולהכין להם תוכנית"

אם חסרים רופאים בתחום מסוים, אנשים לא ינהרו אליו, כי ידעו שיהיה להם אחר כך ביקוש?

"אנשים הולכים לתחום שבו יש להם עניין ולא מתפשרים. גם אם זה אומר לחכות שנה, עד שיתפנה תקן. היום ההתמחויות הכי מבוקשות הן פלסטיקה. גניקולוגיה ועיניים".

עבור רופא עור בקופת חולים אני נדרשת להמתין חודשיים-שלושה, וזה לא מקצוע אזוטרי.

"נכון. אבל כדי להיות רופא עור, צריך ארבע-חמש שנים התמחות, ובשביל זה צריך מקום עבודה. אז אם למדינת ישראל אין תקנים לרופאי עור, זה לא יעזור שאני אספק עוד סטודנטים. אם מאה ירצו רפואת עור, ורק חמישה ימצאו מקום? אז כל ה-95 לא יוכלו להיות רופאי עור. לא פתרתי שום בעיה. כשאת רואה מחסור ברופאים במרכז הארץ במקצוע שנחשב מבוקש, זה פשוט היעדר תקנים".

באוצר מוחים: "אין רופאים מובטלים"

במשרד האוצר לא אוהבים את כיוון היעדר התקנים שאליו לוקח פרופ' גרוסמן את הדיון. "אין רופאים מובטלים", הם מצהירים, "יש אנשים שמעדיפים לחכות שנה ואפילו שנתיים בשביל להתמחות במקצוע ובבית החולים שהם רוצים, ובינתיים עובדים באותה מחלקה כרופאים מן החוץ וצוברים ניסיון והכרויות. זו החלטה שלהם כאנשים פרטיים, זכותם המלאה ואנחנו לא נתערב בה. אבל אנחנו גם לא נאפשר מצב, שבגלל שהרבה רוצים להתמחות במחלקת עיניים בתל השומר, נעביר את כל התקנים לשם".

פרופ' אידלמן מתרגז: "ההיתלות של האוצר במחלקה מבוקשת זו פשוט עבודה בעיניים. שיתנו תקנים למחלקה פנימית, למרדימים, גם את זה הם לא עושים. בעבר נתנו לפתולוגים לצאת לנוח בשעות שאין עבודה. זו הייתה הטבה שעזרה להשאיר אנשים בתחום. הממונה על השכר ביטל אותה. יש מחיר להבאת רופאים למקצועות פחות מבוקשים, וצריך לשלם אותו".

"אנחנו לא תמימים לחשוב שמי שהתחייב לעבוד בפריפריה כשהיה בן 18, יחשוב אותו דבר בגיל 25", אומר ברנר שלם. "אנחנו כן מאמינים שהזיקה למקום מגדילה את הסיכוי להישאר. האם זה יעבוד במאה אחוז? כנראה שלא. אבל אם 25 מתוך שלושים האנשים שאקח לתוכנית הזו בבן גוריון ימשיכו לעבוד כרופאים בנגב, כולנו הרווחנו"

"יש לנו יותר תקנים מהרבה מדינות אחרות", סבורה ברנר שלם ממשרד הבריאות. "אנחנו בצד הימני של הסקלה מבחינת מספר תקנים ובצד השמאלי מבחינת מספר הרופאים. אולי באיכילוב ובשיבא יש מחסור בתקנים, אבל בבתי חולים אחרים זה לא המצב. אני בהחלט יכולה לומר", היא ממשיכה, "שלצד התורים המתארכים יש הרבה תקנים לא מאוישים. תפתחי את האתר של ההסתדרות הרפואית ותמצאי עשרות תקנים פנויים במגוון מקצועות ומקומות, רק שהם בעיקר בפריפריה או במקצועות פחות מבוקשים מפלסטיקה".

גם המצב במרכז גרוע, יש תחומים מאוד לא אזוטרים שאי אפשר לקבוע אליהם תור חודשים קדימה.

"אז תחשבי מה קורה בפריפריה. הבעיה היא לא תקנים, לכללית, למשל, אין בעיה של תקנים. הבעיה היא שאין רופאים, מדינת ישראל לא הצליחה להגדיל את מספר הרופאים וזה יחמיר בעתיד. יש היום שש פקולטות לרפואה. צריך 740 בפסיכומטרי כדי להתקבל אליהן .למה זה ככה ומה רע בסטודנטים עם 720? שום דבר. זה לגמרי בגלל שלא מנצלים נכון את השדות הקליניים. זה חד משמעית צוואר הבקבוק מבחינתנו".

בדוח המשרד שהיא כאמור נמנית עם מחבריו נכתב, כי תקנים לא מייצרים רופאים חדשים. אם ישארו התקנים שנוספו זמנית בקורונה, בתי החולים יפתו באמצעותם רופאים מבתי חולים אחרים. הם יציעו להם שכר גבוה יותר, על חשבון שירותים אחרים שבית החולים אמור לספק או יציעו אותם לרופאים בקהילה.

ואם כבר מזכירים את הרפואה בקהילה. גם העברת חלק גדול יותר מההכשרה לקופות החולים זוכה להתנגדות אצל פרופ' גרוסמן. "בבית חולים יש עשרה רופאים במחלקה", הוא מנמק, "הסטודנטים לומדים מכולם, שומעים אותם בישיבות חושבים יחד. רפואה זה לא מתמטיקה, אין תמיד אמת מוחלטת, צריך לחשוב מה נכון, איפה טעינו. בקופת חולים את יושבת ליד רופא אחד, ואם הוא גרוע? תלמדי רפואה גרועה. אין ספק שצריך ללמד גם בקהילה במשך כמה שבועות כפי שנעשה היום, אבל כדי להעביר לשם יותר לימודים צריך לדעת מי הרופאים שילמדו, באיזה רמה הם. את רוצה להוציא אנשים עם יכולות שיוכלו לטפל בחולים, לא רק לסמן וי".

פרופ' דוידוביץ אומר דברים ברוח דומה: "רופא בקופת חולים שנדרש לראות פציינט כל שבע דקות, יקבל עכשיו סטודנטים, בלי שאף אחד יתגמל אותו? משוגעים לדבר יזרמו עם זה, אבל כתמריץ מערכתי זה גרוע מאוד. רופא כזה צריך חצי שעה למטופל, כדי שיוכל להסביר לסטודנטים מה הוא עושה ושהמרפאה תהיה מותאמת להוראה מבחינת החדרים והציוד. ברפואת משפחה, שהסטודנטים ממילא מגיעים אליה בסבב, הדברים מאוד התקדמו, אבל כדי להעביר לקהילה גם לימוד של תחומים אחרים, מה שנקרא רפואה יועצת, יש עוד דרך לעשות. בית החולים זה חלק מהדנ"א שלו, להיות בית חולים אוניברסיטאי, קופות החולים עוד לא שם".

"אני עובד באסף הרופא וכעצמאי בקופת חולים", אומר ד"ר אייל שפירא, "האמירה כאילו רופאי הקהילה לא מספיק טובים כדי להכשיר רופאים היא לא נכונה ומקוממת. אם יתפרו תוכנית טובה להתלמדות בקהילה וידאגו שהרופא אולי לא ירוויח, אבל גם לא יפסיד בגללה, זה בהחלט יכול לקרות"

ברנר שלם משוכנעת מנגד שלא צריך לוותר על הרחבת הלימוד בקהילה. "אנחנו ממליצים להוציא לקהילה כשבועיים מהלימודים הקליניים במחלקות הנשים והילדים. במקום שהסטודנטים יגיעו לבית חולים הם יגיעו למרכז לבריאות האישה או הילד. יש ערך מוסף ללמוד שם דברים שלא מגיעים לבית חולים. ובסופו של דבר 60% מרופאי הנשים והילדים עובדים בקופות החולים. לא להכשיר בקהילה, זה ממש לא נכון מקצועית. מה שכן, אפשר לצמצם את התעסקותם של הרופאים בביורוקרטיה מיותרת ולהעביר אותה לעוזרי רופא ולאחיות, כדי לייעל את עבודת הרופא".

במשרד האוצר מציגים גישה נחרצת אף יותר, לפיה "אי אפשר לשבת במגדל השן - יש עוד פרופסורים לרפואה, למשל רוני גמזו (מנכ"ל איכילוב) שעמד בראש וועדה שדווקא תמכה ברעיון הזה". גם יו"ר איגוד הרופאים העצמאיים, ד"ר אייל שפירא, מוחה בשיחה עם שומרים: "אני עובד באסף הרופא וכעצמאי בקופת חולים. האמירה כאילו רופאי הקהילה לא מספיק טובים כדי להכשיר רופאים היא לא נכונה ומקוממת. אם יתפרו תוכנית טובה להתלמדות בקהילה וידאגו שהרופא אולי לא ירוויח, אבל גם לא יפסיד בגללה, זה בהחלט יכול לקרות".  

בנוגע למחסור ברופאים, אומר שפירא: "לו היו פותחים את רשימות הרופאים שבהסדר, ומאפשרים למבוטחי הביטוחים המשלימים או הפרטיים לבחור כל רופא שיעמוד בסטנדרטים מסוימים, אז גם התורים בקופת חולים יתקצרו. חלק מהמחסור פה הוא מלאכותי".

ישראל נותרת מאחור - והפריפריה בפרט

בחזרה לסטודנטים. ב-2017 ממוצע הפסיכומטרי של מי שניסו ולא התקבלו ללימודי רפואה בישראל היה 711. בניסיון להבטיח שמי מהם שפנה ללמוד בחו"ל ירצה לחזור לישראל, הציעו במשרד הבריאות להקים גוף שיפקח על לימודי הרפואה בחו"ל ויציע סיוע כלכלי לסטודנטים בעלי נתונים גבוהים.

הרעיון התבסס על מודל שקיים בין השאר בנורבגיה, שם סטודנטים שקיבלו תמיכה מהמדינה התבקשו להתחייב לשרת מספר שנים במקומות שבהם המדינה מתקשה לאייש במתמחים (כמו בפריפריה) או במקצועות במחסור (כמו פסיכיאטריה וגריאטריה). ועד שזה יקרה, אם בכלל, יוזם משרד הבריאות החל משנה הבאה תוכנית לימודי רפואה נוספת, שתיצור הזדמנויות ללמוד רפואה בבן גוריון ובצפת במסגרת עתודה אקדמית עבור מי שלא הצליח להתקבל במסלול הרגיל.

"אנחנו לא תמימים לחשוב שמי שהתחייב לעבוד בפריפריה כשהיה בן 18, יחשוב אותו דבר בגיל 25. גם לאף בית חולים שמספיק ירצה, לא תהיה בעיה 'לשתות' אותו", אומרת ברנר שלם. "אנחנו כן מאמינים שיש פה משהו גדול יותר מהתחייבות וזו הזיקה למקום שמגדילה פי שלושה את הסיכוי להישאר. האם זה יעבוד במאה אחוז? כנראה שלא. אבל אם 25 מתוך שלושים האנשים שאקח לתוכנית הזו בבן גוריון ימשיכו לעבוד כרופאים בנגב, כולנו הרווחנו".

ומה יהיה עד שהמחזור הראשון יסיים את לימודיו בעוד שבע שנים? פרופ' אידלמן משיב: "ב-2011 הגענו להסכם לפיו יינתנו מענקים ומשכורות גבוהות לרופאים שיעבדו בפריפריה, רק שמאז הסכומים האלה רק הולכים ונשחקים. אי אפשר לחייב רופאים לעבוד שם, בטח לא את הדור החדש של הרופאים. זו גם לא תהיה רפואה טובה, אם אנשים יעבדו שם בעל כורחם".

פרופ' אידלמן: "ב-2011 הגענו להסכם לפיו יינתנו מענקים ומשכורות גבוהות לרופאים שיעבדו בפריפריה, רק שמאז הסכומים האלה רק הולכים ונשחקים. אי אפשר לחייב רופאים לעבוד שם, בטח לא את הדור החדש של הרופאים. זו גם לא תהיה רפואה טובה, אם אנשים יעבדו שם בעל כורחם"

"התמריץ צריך להינתן גם לרופאים שמלווים את אותם סטודנטים ומתמחים בפריפריה, כדי שיעברו לבתי החולים האלה, והרמה תעלה", מוסיף פרופ' גרוסמן. "מתמחה רוצה לקבל הכשרה טובה. אם אומרים לו אין מקום בגניקולוגיה בשיבא, אבל יש בבית חולים בצפון הרחוק. הוא יגיד לך, 'אין לי ממי ללמוד שם'. המרחקים בארץ לא גדולים, אבל ההבדלים ברמה כן. כשהיה מחסור ברופאים ברפואה פנימית, נתנו מלגות עידוד וביטלו אותן כשהגענו לעודף. לי ברור לגמרי שפתרון כרוך בכסף".

ברנר שלם כועסת כשהיא נשאלת על המחלקות ובכלל על בתי החולים שלא נחשבים ראויים ללמד מבחינת האוניברסיטאות. "אם מדינת ישראל חושבת שהמחלקה הזו ראויה לטפל בחולים, אז היא מספיק ראויה כדי ללמד סטודנטים. ואם היא לא מספיק ראויה כדי ללמד סטודנטים, אז אנחנו צריכים לשאול את עצמנו אם היא מספיק ראויה לטפל בחולים.

"אני רוצה לחזור לארץ, אבל יהיה לי קשה לחזור לבית חולים ציבורי, למרות שהמהות שלי היא מחקר", אומר א'. "בגלל הפוליטיקות והויכוחים מתי לקחת חופש. ועכשיו תראה חולים שהם לא בדיוק בהתמחות שלך, אבל אין ברירה, כי אין מי שיראה. וכן תצא או לא תצא לכנס שחשוב לך. מי שלא יודע להיות פוליטיקאי אוכל אותה"

"בכל מקום בעולם התפקיד הבסיסי של מחלקות בבתי חולים זה ללמד. ב-OECD יש שלושים מיטות בממוצע על כל סטודנט. בישראל יש ארבעים מיטות לסטודנט. המשמעות היא שאם היינו מגדילים את מספר הסטודנטים שלנו פי 1.5, רק אז היינו מגיעים לשלושים מיטות. יש פה תת ניצול של כושר הלמידה ודרושה התגייסות קולקטיבית כדי לפתור אותה".  

בינתיים ממשיכה בריחת המוחות.

"30% מכלל הסטודנטים הישראלים שלומדים בחו"ל בתחומי ה-OECD באמת לא חוזרים. הם מקבלים רישיון אירופאי ויכולים לעבוד בכל מקום באירופה".

מה שיעור הרופאים בעלי הרישיון הישראלי שעוזבים לחו"ל?

"לרשות המסים יש נתונים לגבי הרופאים שעובדים מחוץ לגבולות המדינה, אבל רובם נמצאים בסוג של התמחות, בסופה הם חוזרים. מי שלא חוזרים אחרי חמש שנים, הם אחוזים בודדים. מעל 90% מהרופאים שעשו רישיון ישראלי, נשארים לעבוד פה".

"מי שרוצה להתמחות במקצוע מסוים ואין אותו בארץ, לא יוותר ויסע", אומר פרופ' גרוסמן. "סטודנטים שלמדו בהונגריה וצ'כיה, ומחזיקים ברישיון רופא אירופאי, נשארים באירופה או נוסעים אליה אחר כך. יש להם בחו"ל תנאים יותר טובים, גם עובדים פחות, גם מרוויחים יותר. גם יכולים לעשות יותר מחקר, גם יותר אקדמיה. נורא קשה להביא אותם. גם אחרי שיצאו לפנסיה, הם נשארים שם. אלה שמצליחים לא חוזרים".