בארה"ב מתו בשנה שעברה 81,083 בני אדם ממנות יתר של אופיואידים - משככי כאבים חזקים וממכרים מאוד, שהשימוש בהם עלול להיות מסוכן. בישראל, כ-90 אלף איש בשנה מקבלים מרשמים לאותן תרופות, אבל לאיש אין מושג כמה מתים בגללם. על דבר אחד מסכימים כל הנוגעים בדבר: הנתונים הרשמיים, המתבססים על תעודות פטירה ומצביעים על כ-16 מקרי מוות בשנה בלבד, אינם מציגים את תמונת תמונת המצב האמיתית. נתונים שהגיעו לידי שומרים מספרים סיפור אחר לגמרי, ומטריד הרבה יותר.

מכת האופיואידים בארה"ב היא תוצאה של שיווק רשלני ופושע. בשני העשורים האחרונים הציפו התרופות הללו את השוק וגרמו למותם של מאות אלפים ולהתמכרותם של מיליונים. האופיואידים, מלבד היותם ממכרים ביותר, מתאפיינים בשילוב של תכונות שהופך אותם לקטלניים במיוחד: ראשית, הגוף מפתח אליהם סבילות, כך שעם הזמן נדרש המטופל למינונים גדלים והולכים כדי להשיג את אותו האפקט. לצד זאת, נטילת מינון גבוה מדי עלולה להוביל לשיתוק של שרירי הנשימה – ולמוות.

לפי אורן מירון, דוקטורנט באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, החוקר את השימוש באופיואידים, בישראל חלה בעשור וחצי האחרונים עלייה של מאות אחוזים בשימוש, בעיקר בפנטניל – שחזק וממכר פי מאה. אלא שבניגוד למדינות אחרות בהן אירע זינוק דומה, בישראל לא נרשמה עלייה מקבילה בתמותה ממנת יתר. עיבוד של נתוני למ"ס מצא כי ב-2015 מתו 15 גברים ונשים משימוש באופיואידים. שנה לאחר מכן מתו 15 נוספים, ב-2017 רק 11 וב-2018 מתו 18 בני אדם. אחרי עלייה שחלה ב-2019 ל-28 מקרי מוות, ב-2020 ירד המספר שוב ל-19. היקף השימוש בשנים שלאחר מכן אינו ברור. 

בישראל, רק בכמה מאות מקרים בלבד מדי שנה, בהם קיים חשד למוות שנגרם בצורה לא טבעית או כתוצאה מעבירה פלילית, נערכות בדיקות לגילוי סיבת המוות. הבדיקות נעשות במכון לרפואה משפטית

הנתונים הוכנו לבקשת צוות שהוקם במשרד הבריאות לפני שבע שנים כדי לבחון כיצד לצמצם את השימוש באופיואידים בישראל. הצוות, שדיוניו נחשפו בשומרים, הבין שנתוני למ"ס מתבססים על הכתוב בתעודות הפטירה, וכי מידע זה אינו אמין.

כדי לקבל מושג טוב יותר על המצב האמיתי, ביקשו חברי הצוות מקופת חולים לאומית להציג כמה ממבוטחיה שמתו במחצית השנייה של 2020 קיבלו בחודשים שלפני מותם אופיואידים. כדי "לנקות" את הנתונים לא נספרו מבוטחים שקיבלו טרמדול (אופיואיד חלש יחסית) וחולי סרטן – שפעמים רבות מקבלים כמויות גדולות של אופיואידים כדי להקל על סבלם בימיהם האחרונים.

"זה לא שמישהו מזייף או מרמה כאן", אומר בכיר במשרד הבריאות. "לא עושים נתיחה או בדיקה טוקסיקולוגית לכל אדם שמת כדי לבדוק את ריכוז האופיואידים בדמו. זו המגבלה של תעודת הפטירה"

בבדיקה התברר ש-267 ממבוטחי לאומית קיבלו אופיואידים למשך חודשיים או יותר לפני מותם. זהו נתון פוקח עיניים לאור העובדה שלאומית היא קופת החולים הקטנה ביותר ומבטחת רק כ-7% בלבד מהישראלים. המשמעות היא שגם אם אופיואידים גרמו למוות רק בחלק קטן מהמקרים – נתוני האמת גבוהים בהרבה מהנתונים הרשמיים.

"ברור שהנתונים הרשמיים סוג של קצה קרחון", אמר לשומרים בכיר במשרד הבריאות שהסכים להתראיין בעילום שם. "זו המגבלה של הכלי הזה – תעודת הפטירה. בסוף, רופא כותב מה לדעתו היתה סיבת המוות בהתאם למידת היכרותו עם המת. הרבה פעמים, ההיכרות הזה כמעט לא קיימת. הרופא מעיין בתיק הרפואי, ככל שיש כזה, וכותב מה שהוא חושב. אם מגיעים למישהו שלא יודעים בוודאות ממה מת - כותבים 'דום לב'. האם הרופא באמת יודע אם זה דום לב או תסחיף ריאתי או שבץ מוחי? הרי המנוח לא עבר CT ולא נתיחה. לכן ברור שהרופא לא ידע אם האיש גם נטל אופיואידים".

"זה לא שמישהו מזייף או מרמה כאן", הוא ממשיך. "אם מישהו נכנס לחדר מיון והאבחנה שבעטיה הגיע היא הרעלת אופיואידים והוא מת, אז ברור שזו תהיה האבחנה (שתירשם בתעודת הפטירה - ד"ד). אבל כנראה שאין המון מקרים כאלה. לא עושים נתיחה או בדיקה טוקסיקולוגית לכל אדם שמת כדי לבדוק את ריכוז האופיואידים בדמו. זה לא המצב, זה מעולם לא היה המצב וזה לעולם לא יהיה. זו המגבלה של תעודת הפטירה. היא נכונה לכל המחלות, לא רק לאופיואידים".

ועם זאת, יש תועלת במידע שמספקת תעודת הפטירה בהקשר זה. לדברי המקור, מכיוון שהגורמים שמטים את הנתונים כלפי מטה אינם משתנים משנה לשנה, כן ניתן ללמוד מהנתונים הרשמיים של למ"ס על מגמות: "אם היינו רואים שמספר הפטירות ב-2013 הוא 20, ואז ב-2014 הוא 60, ואז ב-2015 הוא 100 – היינו מבינים שיש פה מגמה של שינוי. אם באמת היתה כאן מגפת אופיואידים, כמו שבארה"ב רואים אנשים צונחים ברחובות, אז אני מניח שהמספרים היו מטפסים גם פה. היינו רואים שינוי משנה לשנה".

בישראל, רק בכמה מאות מקרים בלבד מדי שנה, בהם קיים חשד למוות שנגרם בצורה לא טבעית או כתוצאה מעבירה פלילית, נערכות בדיקות לגילוי סיבת המוות. הבדיקות נעשות במכון לרפואה משפטית (אבו כביר). במקרים אלו, לסיבה שתירשם בתעודת הפטירה עשויות להיות השלכות כבדות משקל. הואיל והחלטות אלה עשויות להגיע גם לבתי המשפט, סטנדרט הבדיקה גבוה בהרבה. למרות זאת, לא פעם, מצב עניינים זה מוביל גם הוא לכך שמקרים של מוות ממנת יתר לא מסווגים ככאלה בתעודת הפטירה.

עיבוד של נתוני למ"ס מצא כי ב-2015 מתו 15 איש משימוש באופיואידים. שנה לאחר מכן מתו 15, ב-2017 רק 11 וב-2018 מתו 18. אחרי עלייה שחלה ב-2019 ל-28 מתים, ב-2020 ירד המספר שוב ל-19

"מקבלים גופה, עושים לה בדיקה חיצונית ואז כותבים עמדה למשטרה", מסביר ד"ר אבי זלן, שעבד 12 שנים במכון לרפואה משפטית ופרש לאחרונה. "בדרך כלל, התשובה היא 'המוות מתיישב עם מוות טבעי' או 'מתיישב עם הנסיבות' – למשל במקרה של תאונת דרכים או התאבדות. או לחילופין: 'המוות נגרם מחשד לעבירה'. בשביל לקבוע מוות שנגרם מהרעלה, צריך לבצע נתיחה ולקבוע את סיבת המוות. חייבים לשלול כל סיבה אחרת".

לדברי ד"ר זלן, בדיקת רעלים נחשבת בדיקה פולשנית וכדי לקיימה נדרשת הסכמה של משפחת המנוח. "גם אם נרקומן ידוע יגיע אלינו, נבדוק אותו ונכתוב שאין סימני חבלה – יכול להיות שלא יעבור בדיקת רעלים. במקרה כזה יירשם בסיבת המוות Undetermined (לא ניתן לקבוע – ד"ד). הגופה תיקבר ללא נתיחה בדרך כלל, אלא אם המשפחה התעקשה או שיש חשד לפלילים. גם כשמבצעים בדיקה טוקסיקולוגית והרבה מהבדיקות חוזרות חיוביות, עדיין לא עשו נתיחה. לכן, אני יכול לומר שיש בדם ריכוז מסוים של סמים, אבל לא יכול לומר אם זה מה שהרג את האיש".

ומה תכתוב בסיבת המוות?

"לא ניתן לקבוע".

מה התעודה מספרת

בארה"ב מתייחסים אחרת לגמרי לנושא, ומכאן גם הנתונים הקשים שהוצגו בתחילת הכתבה על מספר מקרי המוות ממנת יתר של אופיואידים. "תעודות פטירה מספקות מידע קריטי המשמש את פקידי בריאות הציבור כדי לזהות מגמות בתמותה הכוללת", נכתב במסמך הקווים המנחים לקביעת מוות ממנת יתר של המרכז הפדרלי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC)

"נתוני התמותה הלאומית וברמת המדינה, המבוססים על תעודות הפטירה, משמשים לעתים קרובות כדי לקבוע אילו מצבים רפואיים יקבלו מימון למחקר; לקבוע את יעדי בריאות הציבור; ולמדוד את מצב בריאות האוכלוסייה. מכיוון שדיוקם של הנתונים הסטטיסטיים הנגזרים מהדיוק של תעודות אלה, חשוב שכל המעורבים ברישום מוות ישאפו לשלמות ולדיוק בדיווח על הנסיבות והגורמים התורמים למוות", נכתב במסמך.

כך, במחוז סן דייגו בקליפורניה למשל, מצהירים שכל מקרה שבו קיים חשד למוות שנגרם כתוצאה משימוש באלכוהול או סמים, או אפילו אם חשד לתרומה כלשהי של גורמים אלה לתוצאה הקטלנית – יועבר התיק לחוקר מקרי המוות (Medical Examiner) המחוזי. הוא זה שיקבע אם נדרשת נתיחה או בדיקות מעבדה כדי לקבוע את סיבת המוות שתירשם בתעודה. 

נוסף על כך, בארה"ב, כמו בלא מעט מדינות אחרות, ישנו תפקיד בשם "רשם מקרי מוות" (Coroner). הרשם הוא תפקיד שיפוטי ולעתים אף מדובר בנבחר ציבור. תפקידו העיקרי הוא לקבוע את סיבת מוות שמופיעה בתעודות הפטירה. לתפקיד זה מתלוות לעתים סמכויות חקירה של ממש. מארג היחסים בין הרשם לבין חוקר מקרי המוות משתנה בהתאם למדינה ולפעמים בהתאם למחוז.

בארה"ב מתייחסים אחרת לנושא, ומכאן גם הנתונים על מספר מקרי המוות ממנת יתר של אופיואידים. "תעודות פטירה מספקות מידע קריטי המשמש את פקידי בריאות הציבור כדי לזהות מגמות בתמותה הכוללת"

גם בישראל נתוני התמותה משמשים את מקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות. כך, החודש הגיש מרכז המחקר והמידע של הכנסת, לבקשת שתי ועדות שונות של הכנסת, דוח על מספר הנפטרים השנתי מאלכוהול ומסמים. הדוח, שמצביע על כ-60-100 מקרי מוות בשנה כתוצאה משימוש בכלל הסמים, מסתמך על נתוני סיבות המוות שנרשמו בתעודת הפטירה ללא כל הסתייגות.

מי שניסו בכל זאת להבין כמה מקרי מוות באמת מתרחשים כתוצאה משימוש באופיואידים, הם פרופ' מתן כהן וד"ר ראובן דרסלר משירותי בריאות כללית, קופת החולים הגדולה בארץ. מחקר שפרסמו השניים בשנה שעברה יחד עם ד"ר אודי קלינר ממשרד הבריאות העלה ממצאים מדאיגים. במחקר נבחן מצבם של כל מטופלי כללית שקיבלו מרשמים לאופיואידים בשנים 2020-2010 ואינם חולי סרטן. נמצא כי מטופלים שקיבלו אופיואידים מתו בשיעורים של עד פי עשרה יותר ממטופלים מאותה קבוצת גיל שלא טופלו במשככי הכאבים. למשל, נשים שטופלו במינונים גבוהים יחסית של אופיואידים (שווה ערך ל-90-50 מ״ג מורפין ביום) מתו ביחס הגדול פי 8.6-5.4 מנשים שלא טופלו במשככי כאבים. יודגש כי המחקר היה רוחבי, ולא בחן מהן האבחנות הרפואיות שאפיינו את הנבדקים.  

"הראינו שאוכלוסייה צעירה ועל פניו בריאה שקיבלה אופיואידים, מתה יותר ממה שהיינו מצפים על סמך נתוני למ"ס לפי אותה קבוצת גיל", אמר לשומרים פרופ' כהן, אך הדגיש שמבחינת התמונה הכוללת - ישראל עדיין רחוקה מהסיפור האמריקאי. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנתיים האחרונות חלה ירידה במספר החולים שמקבלים אופיואידים - מ-96 אלף ב-2021 ל-90 אלף ב-2023. מתוכם, כ-21 אלף קיבלו מרשמי אופיואידים למשך שישה חודשים ויותר. כ-4,300 קיבלו מרשמים ממושכים במינונים הנחשבים גבוהים.

"במאמר קודם שלנו הראנו שבקרב מטופלי שירותי בריאות כללית, כמו בכל הארץ, הממוצע (של כמויות האופיואידים שניתנו - ד"ד) הוא מאוד גבוה", מוסיף פרופ' כהן. אלא שלדבריו, הממוצע לא נחלק בצורה שווה על פני כלל המטופלים. "אם יש לך במשך עשור מיליון מטופלים שקיבלו לפחות מרשם אחד לאופיואידים - רובם קיבלו מתישהו מכה או שברו אצבע. רוב המרשמים לאופיואידים הם לקבוצה מאוד קטנה של אנשים שמקבלים כמויות בלתי אפשריות. גם הקבוצה הקטנה הזו, זה לא מעט – מדובר בכמה אלפים טובים. והם מציירים תמונה מאוד רעה. אבל אין לנו עשירית מהבעיה שיש בארה"ב".