"

יש לך את הווטסאפ שלי, נכון?" שאל הגינקולוג שליווה אותי מטעם קופת החולים בתקופת ההיריון, אחרי שהעביר את הכרטיס המגנטי וראה מתי ביקרתי אצלו לאחרונה. "יש לי״, עניתי לו, ״אבל חשבתי שמשהו לא בסדר, ושכדאי לבוא לבדיקת דופק ואולטרסאונד. דברים שאי אפשר לעשות מרחוק". את הגינקולוג זה לא הטריד. "יכולתי לפתור את העניין הזה בווטסאפ", גער בי אחרי ששמע מה הדאיג אותי. ״כבר הגעת אלי ברבעון הזה. במקומך יכלה להיכנס אלי מטופלת חדשה. מהביקור הזה שלך אני כבר לא מרוויח".

החישוב הציני והשיקול הכלכלי של הרופא הוטחו בי בפרצוף. הבדיקה נעשתה והכל היה תקין, אבל הטעם הרע נשאר. לא מדובר ברופא פרטי, אלא ברופא יועץ בקהילה, שעובד במרכז לבריאות האישה של קופת חולים שאני משלמת לה דמי חבר בהוראת קבע. אני אשמה בשיטת התגמול שסגר מול הקופה?

כמוני, מיליוני המבוטחים של קופות החולים לא אמורים להתעמק בשאלות משעממות כמו שיטת התגמול לרופא המשפחה או כמה פעמים משתלם לרופאת אף אוזן גרון לראות אותנו במהלך השנה. רק שהשאלות האלה, מה לעשות, משמעותיות לאופי ולאיכות הטיפולים שאנחנו מקבלים.

כשביקשתי מקופות החולים לעיין בתעריף השכר של הרופאים בקהילה, נתקלתי בהתחמקות. "מדובר במידע עסקי שנחשוף רק לפני הרגולטור", הצהיר דובר של קופת חולים המתבססת על רופאים עצמאיים, "מה גם שבעבור המטופלים אין לו ממילא שום משמעות. אתם משלמים לפי תעריף שנקבע בכנסת, בין אם תגיעו לרופא שכיר או לעצמאי".

אין למידע הזה משמעות? לא מדויק. "שיטות תגמול שונות משפיעות על החלטות קליניות", מסביר פרופ' (אמריטוס) עמיר שמואלי, מומחה לכלכלת בריאות מבית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה, "אבל אנשים לא לוקחים את זה בחשבון כשהם בוחרים רופא משפחה. מנחים אותם הרבה שיקולים - נוחות הגעה, שעות קבלה, איכות השירות בחדר ההמתנה המקצועיות שהם מייחסים לאותו רופא - אבל רובם לא יחשבו ששיטת התגמול של הרופא צריכה להילקח בחשבון, למרות שהשילוב בינה לבין התרבות הארגונית של הקופה ורמת האינטגריטי של הרופא ישפיע על איכות הטיפול".

תסביר.

"קופות החולים מציעות לרופאים שתי וריאציות עיקריות. תשלום בעבור נפש רשומה (מקובל בעיקר בכללית) או תשלום בעבור נפש שביקרה (מקובל בעיקר במכבי). בשיטה הראשונה, שנקראת גם קפיטציה פסיבית, הרופא מקבל תשלום לפי מספר המטופלים שמשויכים אליו, ולא משנה אם הם הגיעו כל שבוע או לא הגיעו בכלל. ואז, לרופא יש אינטרס שתהיי רשומה אצלו, אבל לא תגיעי.

"בשיטה השנייה, שנקראת גם קפיטציה אקטיבית, הרופא מקבל תשלום רק אם את מגיעה באותו רבעון. ברגע שגיהצת כרטיס - הוא מתוגמל. בדרך כלל, התשלום בעבור המטופל שמגיע הוא קצת יותר גבוה מזה שבשיטה הראשונה, כפיצוי קטן על כך שהרופא תלוי בהגעה שלך. הרופא מתוגמל רק על הביקור הראשון ברבעון, על האחרים הוא לא מרוויח. כך עבד כנראה הגינקולוג שלך. לרופא שעובד לפי השיטה הזו יש תמריץ שתבואי פעם אחת ברבעון, ולא יותר".

לפי נתוני משרד הבריאות, מטופל ממוצע מגיע לרופא משפחה שש פעמים בשנה, צעירים בקושי פעמיים, וקשישים בסביבות 15 פעם. אז רופא בקפיטציה פסיבית יעדיף מסה של צעירים, ובאקטיבית הוא יעדיף מטופלים לא מבוגרים מדי עם בעיות בריאות מינוריות?

"נכון. את ראית פעם סניף של קופת חולים שמוקם בצמידות לבית אבות או בשכונה שמאוכלסת בהמון קשישים? אם יש כאלה, זה בדרך כלל בגלל שבית האבות הוקם מאוחר יותר. המדינה אמנם מתגמלת את קופת החולים יותר עבור כל נפש קשישה, וגם קופת החולים מתגמלת את הרופא יותר עבור מטופלים מגיל 65 ומעלה. ועדיין נפח הזמן שהם תופסים לעומת הצעירים, הרבה פחות משתלם".

ומה עם רופא שהוא שכיר רגיל, בלי שום תלות במספר המטופלים?

"יש גם כאלה. בעיניי, זו השיטה הכי גרועה לשלם לרופאים, כי היא מנתקת את התגמול ממאמץ. מבחינת קופת החולים זה דווקא נוח, כי זו השיטה היחידה שבה היא יודעת בוודאות כמה היא תשלם לרופא בסוף החודש. אפילו בקפיטציה פסיבית, זה לא לגמרי ברור, כי מטופלים יכולים לעבור בסוף רבעון מרופא לרופא".

תלוש הופך את הרופאים למשקיעים יותר או פחות?

מה נחשב כטיפול איכותי? תלוי את מי שואלים. רופא משפחה שמועסק כשכיר בקופת חולים מכבי, מסביר ששכר הבסיס שלו נקבע לפי שעות עבודה. ״אם אני רואה מעל כמות מסוימת של מטופלים ברבעון, אני מקבל בונוס שנקרא ׳שכר עידוד׳. אבל אם ראיתי הרבה מעל המכסה, אני לא מתוגמל יותר, כי שומרים עלי שלא אשתגע ואריץ מטופלים כמו בסרט נע".

נניח שמטופל אחרון נקבע לשעה ארבע אחר הצהריים, אבל הכל מתעכב, ואתה תסיים עם המטופל האחרון רק בשש. תקבל כסף על השעתיים האלה?

"אני יכול לעשות שעות נוספות, אבל אז אין לי בונוס. נדמה לי שהם בוחרים את הנמוך מבין השניים. תלוש השכר שלנו לא כזה ברור, כדי שאשלוף לך נתונים בקלות".

המוטיבציה שלך כרופא שכיר היא שלא יבואו.

"נכון, אבל עד גבול מסוים. אם אני לא רואה אף אחד, יבדקו איך זה שאין לי מטופלים. אבל בואי, אנחנו רופאים, לא סוחרים, ואנחנו רוצים לתת רפואה טובה. היתרון שלי מול רופא עצמאי הוא שאני אהיה יותר עם האצבע על הדופק לגביך, כי אין לי בעיה לראות אותך כל יומיים. ממילא אני עובד לפי שעות, בעוד שרופא עצמאי יתן כל מה שתבקשי, העיקר לא לראות אותך שוב ברבעון הזה".

מה זאת אומרת?

"הוא יריץ איתך תוכניות קדימה. אם טיפול נקודתי לא עובד, אז תיקחי אנטיביוטיקה, הנה אני כבר נותן לך מרשם. ואם זה לא, אז תנסי עוד משהו. העיקר שלא תחזרי אליו באותו רבעון. ואילו אני אגיד לך, אם זה לא עובד, תבואי בעוד כמה ימים ונראה מה הלאה. יותר קל לעשות רפואה טובה, כשרואים את הבן אדם בעיניים".

רופא שכיר במכבי: ״רופא עצמאי יתן כל מה שתבקשי, העיקר לא לראות אותך שוב ברבעון הזה. הוא יריץ איתך תוכניות קדימה. אם טיפול נקודתי לא עובד, אז תקחי אנטיביוטיקה, הנה אני כבר נותן לך מרשם. ואם זה לא, אז תנסי עוד משהו. העיקר שלא תחזרי אליו באותו רבעון״

גם אשת מקצוע פארא-רפואית, שמועסקת במכבי במשרה מלאה, מצדדת בשיטת התגמול הזו: "כשכירה אני נהנית מתנאים סוציאליים ומתוגמלת לפי שעה, אז לא אכפת לי כמה מטופלים אני אקבל בשעה. כשמגיע מטופל חדש, אני משקיעה בו אפילו 45 דקות, כדי להכיר אותו היטב. העצמאיות שעובדות לצידי לא ישקיעו בו יותר מרבע שעה, כי לא משתלם להן לתת יותר. הן מקבלות לפי מטופל".

את לא באמת יכולה לנהל תורים כל כך מרווחים.

"נכון, כי יש מכסה מסוימת של שעות נוספות. אם עברתי אותה באופן חד-פעמי ואסביר איך זה קרה, יאשרו לי תשלום על השעות האלה, אבל אם זה יחזור על עצמו יותר מדי, לא רק שלא ישלמו לי - אני גם אדרש לספק הסברים. כמו שאני נדרשת לספק הסברים אם מטופלים לא חוזרים אלי לביקור נוסף".

בעוד שבמכבי נתח השכירים קטן יחסית, כמו בלאומית ובמאוחדת, הרי שבכללית המצב הפוך: 75% מרופאי המשפחה שלה הם שכירים. אחד מהם מספר: ״אני מקבל שכר בסיס ותשלום נוסף לפי כמות המטופלים שמשויכים אלי. אם מפנים אלי מטופל של רופא אחר כי הוא לא נמצא, אני מקבל עליו עוד כמה גרושים. כמה בדיוק? לא יודע. לא קל לקרוא את תלושי השכר שלנו. בהפניות שמשאירים לי בתא, יוצא שאני מטפל על חשבוני. לא נותנים לי אקסטרה זמן לזה״.

"להגיד שאנחנו לא מהרהרים באפשרות להפוך לעצמאיים? בוודאי שכן. עצמאים מקבלים תשלום על כל העברת כרטיס. ביקור רגיל, תור טלפוני ואפילו בקשה דיגיטלית כמו חידוש מרשם לתרופה קבועה נחשבים לצורך התשלום אותו דבר. חולה כרוני נחשב להכנסה מובטחת בשוק הרופאים העצמאיים, כי הוא צריך לחדש מרשם כל שלושה חודשים. מצד שני, כולנו יודעים מה זה דורש: מסה גדולה של אנשים שתלך איתך, ודאגה לכל הבירוקרטיות של משרד ומזכירה. לא לכל אחד זה מתאים".

בים המטלות הזה, נוח שיש מטופלים שרשומים על שמך ולא מגיעים.

"נכון, והקופה גם לא תתזכר אותך שתבואי. בפרט אם את צעירה ובריאה, ולא צריכה לעבור בדיקות שמתגמלות את הקופה (במסגרת התוכנית הארצית למדדי איכות), שאז משתלם כמובן לסמס שתבואי".

יש לך דוגמאות?

"תחשבי כמה הודעות קיבלת מהקופה כדי לבוא להתחסן נגד שפעת. הרבה, נכון? כי מרפאה שמשיגה אחוז התחסנות גבוה מקבלת כסף ממשרד הבריאות. אבל מתי קיבלת מהם הודעה סתם לבוא לביקור אצל רופא המשפחה? את זה אנחנו לא מתזכרים. כן, יזכירו למטופלים בני חמישים ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה, גם בגלל שמתגמלים על זה, וגם בגלל שקופות החולים מעדיפות להשקיע במניעה, כי מטופל חולה עולה להן יותר".

כשרופאת המשפחה אומרת לי ׳מזמן לא מדדנו לך לחץ דם ומשקל, בואי נעשה את זה רגע׳, גם זה נועד לסמן V על מדד לאומי?

"כן. רישום ה-BMI הוא גם מדד איכות, וכך גם ממוגרפיה, וכמו שמעודדים אותך כרופא להפנות לבדיקות מסוימות, ינזפו בך כשתפנה לבדיקות דם יקרות - כמו זו שבודקת את רמת ויטמין D בדם - או לחדר מיון, בתדירות גבוהה מדי".

איך נוזפים?

"נותנים לך על הראש במייל או שמנהל המרפאה מדבר איתך. כמובן שאם אתה מראה שהיה לזה צורך רפואי, יניחו לזה. לגבי המיון, הגישה היא שאם אתה מפנה לחדר מיון, אתה גם מבזבז כסף וגם לא עושה את העבודה בעצמך. דווקא הפנייה למושלם (הביטוח המשלים) זה משהו שמבקשים לעודד".

בשיטת "קפיטציה פסיבית", הרופא מתוגמל לפי מספר המטופלים שמשויכים אליו. לכן, יש אינטרס שלא יגיעו אליו בפועל. בשיטת "קפיטציה אקטיבית", הרופא מקבל תשלום רק אם מגיעים אליו באותו רבעון. רק כאשר מגהצים כרטיס - הוא מתוגמל

דוברת הכללית מסרה בהתייחס לשיטת הקפיטציה הפסיבית, הנהוגה בקופה, כי היא ״מבוססת על ראייה הוליסטית מתמשכת הרואה את המטופל במרכז ולא בהכרח מבוססת על מספר הביקורים, ובכך גם מונעת טיפולים מיותרים. מצב בו התגמול תלוי בביקורים אקטיביים של המטופל, עלול ליצור ניתוק בין המטופל לרופא במשך רבעון שלם, ולהביא לרפואה מזדמנת ולא מתמשכת.

"טיפול מתמשך והיכרות קרובה מסייעים לשמור על איזון במדדים שמתריעים על מצבים רפואיים כמו סוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ושומנים בדם. רפואת המשפחה כפי שהיא מוכרת בישראל ומהווה מודל בעולם כולו, מבוססת על תורת הפעלה שפותחה בכללית ושאותה אימצה המדינה".

לא להגזים בהפניות

כל קופות החולים מפקחות על ההפניות שהרופאים נותנים. ״הן משתמשות בזה גם אצל העצמאיים, כדי להיפטר מרופאים בזבזנים", טוען פרופ' שמואלי. "הן לא יחדשו חוזה עם עצמאי שמשתולל יותר מדי עם הפניות".

פרופ' שמואלי: "שיטות תגמול שונות משפיעות על החלטות קליניות, אבל אנשים לא לוקחים את זה בחשבון כשהם בוחרים רופא משפחה. מנחים אותם הרבה שיקולים - נוחות הגעה, שעות קבלה, איכות השירות בחדר ההמתנה המקצועיות שהם מייחסים לאותו רופא - אבל רובם לא יחשבו ששיטת התגמול של הרופא צריכה להילקח בחשבון"

רופא משפחה במכבי מתאר את תרשים הזרימה: "אם אתן המון הפניות למיון, ישלחו אלי רופא מינהלי שישאל אותי, בעדינות אמנם, מה עובר עלי. המחשב גם לא מאפשר לי לתת בדיקות בתדירות רבה מדי למטופל. אם אני בכל זאת חושב שצריך, כי התחלתי טיפול תרופתי או שהמטופל עלה מאוד במשקל, אז אנמק ויאשרו לי. אבל כאשר המטופל מבקש בדיקות בלי צידוק אמיתי, נוח לי להשתמש בזה שהאלגוריתם לא מאפשר לי. בסוף זה מגיע מהמסים שלנו, ולמטופל זה לא יוסיף הרבה, מלבד חרדה".

אתם קוראים למטופלים לבוא לבדיקות שמשרד הבריאות מתגמל, אבל מה עם סתם תזכורת לבוא למרפאה?

"זה מורכב לעקוב אם היית במרפאה. מה שכן, אם לא היית שנה ופתאום תבקשי משהו באמצעות האפליקציה, המערכת לא תיתן לך את מה שאת מבקשת ותדרוש שתגיעי למרפאה. אנשים נורא מתעצבנים על זה, כי ׳הכל בסדר ומה אני צריך לבוא עכשיו, סתם ביקשתי משהו קטן׳, אבל רפואה זה לא מקצוע וירטואלי. צריך שפעם בכמה זמן רופא יראה אותך וירגיש את מצב הרוח. וכן, זו גם דרך למנוע קטסטרופות ולטפל בהן כשהן עוד קטנות. זה טוב לבריאות המטופל וטוב כלכלית לקופה".

״כשהתגמול תלוי במספר המבוטחים, אין לרופא עניין שיבואו״

חיזוק הרפואה המונעת נועד, למעשה, להתגבר על האדישות שמייצרות שיטות התגמול הבעייתיות. פרופ' נדב דוידוביץ, מנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, אומר ש"הקופות מתלבטות הרבה בשאלת התגמול לרופאים ובקשר שבין התגמול לאיכות הטיפול. כשהתגמול תלוי במספר המבוטחים, זה תמריץ שלילי - אין לרופא עניין שבכלל יבואו״.

פרופ' נדב דוידוביץ, מנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, אומר ש"הקופות מתלבטות הרבה בשאלת התגמול לרופאים ובקשר שבין התגמול לאיכות הטיפול. כשהתגמול תלוי במספר המבוטחים, זה תמריץ שלילי - אין לרופא עניין שבכלל יבואו״

״התוכנית למדדי איכות ברפואת קהילה אמורה להביא את החולים למעקבים במרפאה, ולחזק את הרפואה המונעת. זו תוכנית שהחלה כמחקר באוניברסיטת בן גוריון, ומשרד הבריאות אימץ אותה כתוכנית לאומית, כשהיום מפעיל אותה צוות מהאוניברסיטה העברית.

"כיום הנתונים שנמדדים גלויים, אבל זה הצריך בזמנו עתירה לבג"ץ. מלבד המדדים הללו, יש לכל קופה מדדים ותמריצים משלה. יש שמתגמלות לפי חומרת התחלואה באותו מחוז, או משלמות יותר על מטופלים עם מחלות מסוימות, או על מרכיבים סוציו-אקונומיים שמצריכים יותר תשומת לב. התגמול לא מתבטא ישירות בשכר. זה בדרך כלל כסף לשיפוץ המרפאה או סופשבוע באילת".

מה עדיף - רופא שכיר או עצמאי?

האמת היא שקשה להבחין בין השניים. חלק מהרופאים העצמאיים עובדים במתקני הקופה, חדר ליד הקולגות השכירים, לבושים אותו חלוק ומקבלים את אותם שירותי משרד. ההבדל טמון רק במודל השכר.

פרופ' חוה טבנקין, שכיהנה כיו"ר איגוד רופאי המשפחה והייתה רופאה בכירה בשירותי בריאות כללית, מאמינה בשיטת הרופאים השכירים, "כי אז החולה מטופל כשהוא צריך. הרי שכיחות הביקורים אצל הרופא תלויה במטופל - הוא זה שמזמן את עצמו לביקור. לכן, גם אם לרופא אין אינטרס לראות חולים - כי הוא מרוויח עליהם כך או כך - אנשים עדיין נעשים חולים ובאים כשהם חולים. כשיש קשר בין מספר הביקורים לשכר, תמיד תהיה ברקע האפשרות שהמטופל מוזמן שלא לצורך או יקבל טיפול שהוא לא צריך".

הרופאים השכירים מתמקצעים יותר, מציינת טבנקין, משום שיש להם יום השתלמות על חשבון המעביד, ״שזה מצוין כדי להתמקצע ולשמוע על חידושים בתחום. הם לא מוטרדים מזה שלא יראו חולים באותו יום, כי הם ממילא מתוגמלים עליו, בעוד שעצמאים אולי יצאו פחות להשתלמויות, כי אם לא יראו חולים באותו יום - יפסידו״.

רופא שכיהן בתפקידי ניהול בכמה מהקופות סבור ש"שיטה ללא תמריצים היא בעייתית. רופאים שמתוגמלים אותו דבר, ולא משנה אם המטופל יגיע או לא, יעדיפו מטופלים צעירים ובריאים שלא באים ולא מבלבלים את המוח. גישה כזו לא מעודדת מטופלים להגיע לביקורת שגרתית, שגם לה יש משמעות רפואית. מצד שני, בגישה שמתגמלת לפי רבעון, כבר ראיתי רופאים שמנחים את המזכירות שלהם לסדר את התור, כך שהמטופל יוכל להגיע שוב רק כשרבעון חדש מתחיל. רובם המכריע של הרופאים לא ימנע טיפול ממטופל שזקוק לו, רק בשביל רבעון חדש. אני מעריך שמשחקים עם התאריכים, בעיקר כשמדובר במעקבים, ואז הגישה היא - למה שלא נרוויח".

כשרופא אומר לי לבוא לביקורת כל ארבעה חודשים, הוא מוודא שלא אזלוג לביקור נוסף באותו רבעון.

"בדיוק. זה לא תפקידו של המטופל להתחשב בשיטות התגמול של הרופא שלו. מה שכן, כדאי לדעת איך זה עובד. יש רופאים שמתוגמלים לפי רבעון קלנדרי, למשל מינואר עד מארס, ויש לפי ׳רבעון צף׳ שמחושב שלושה חודשים קדימה מהיום שהגעת".

בכללית, המערכת לא מאפשרת לי לקבוע תור לרופא יועץ, אם אני כבר משויכת לרופא אחר בשיטת הרבעון הצף. אחרי שכבר הצלחתי לעקוף את השיטה, הרופא ראה שהייתי אצל אחר, וצעק עלי שהוא לא יקבל כסף על הביקור הזה.

"הקופות מעודדות להיצמד לרופא אחד לרבעון, כי לרצף הטיפולי יש משמעות, אבל המטופל לא יודע שכאשר שני רופאים חולקים אותו רבעון, השכר של לפחות אחד מהם נפגע. זה מצב שקופות החולים מבקשות למנוע, כדי להגן על האינטרסים של הרופאים שלהן, ועוד סיבה לכך שהאפליקציה לא מאפשרת לך לדלג בין רופאים".

רופא שכיהן בתפקידי ניהול בכמה מהקופות: "בגישה שמתגמלת לפי רבעון, כבר ראיתי רופאים שמנחים את המזכירות שלהם לסדר את התור, כך שהמטופל יוכל להגיע שוב רק כשרבעון חדש מתחיל. רובם המכריע של הרופאים לא ימנע טיפול ממטופל שזקוק לו, רק בשביל רבעון חדש. אני מעריך שמשחקים עם התאריכים, בעיקר כשמדובר במעקבים, ואז הגישה היא - למה שלא נרוויח"

בקופת חולים שמבוססת על רופאים עצמאים מוחים: ״רוב הרופאים לא כאלה. מה גם שמטופל שלא יצליח לקבוע תור עד לרבעון הבא, יתלונן, יעבור לרופא אחר או סתם ישריין תורים קדימה ובסוף לא יגיע, כך שזה לא משתלם לרופאים לעבוד כך".

רופא ילדים עצמאי במכבי מגונן גם הוא על השיטה: "בסוף, מטופלים סומכים על רופא שזמין אליהם גם ביום האחרון של הרבעון. ולכן כשרופא צעיר מתייעץ איתי, אני תמיד אומר 'אל תשחק את המשחק הזה, תעשה רפואה'. מטופלים ירגישו שאתה 'גרידי' על הכסף וגם מכבי לא פראיירים. הם יראו אם אתה עובד לפי החור שבגרוש".

כעצמאי, אתה יכול לקבוע כמה תורים שאתה רוצה בשעה נתונה.

"נכון, אבל בסוף התורים אצלי די דומים לאלה של השכירים, ולא רק בגלל שהקופה רוצה לראות תפוקות - וזה בסדר גמור. זו רפואה יותר טובה, בעיניי, מרפואה שאותה עושה שכיר שמתוגמל על שעות מתות. אני קובע תור כל עשר דקות, כי לא אצליח לחיות טוב במדינת ישראל אם אקבע תור רק פעם בחצי שעה. אז יש מטופל שמסיים תוך שתי דקות ויש אחרי חצי שעה, בסוף זה מתקזז. ואם יש עיכוב, ואני רוצה להיות הרופא הזה שנותן שירות, אז אשאר עד מאוחר כמו עכשיו, כשאני מדבר איתך בדרך הביתה בתשע בערב. בעד שרופא שכיר יתקתק את התור נורא מהר, כי הוא לא יתוגמל על השעות האלה וירצה ללכת הביתה. נכון שבקורונה היו תורים מרווחים יותר, אבל זו לא שנה מייצגת. וכן, היו לנו ירידה בהכנסות".

אנשים לא עברו לתורים טלפוניים?

"תורים טלפונים זה סיוט. ילד עם חום גבוה, אתה מתשאל בלי לראות אותו, מנסה לשלול דברים ונמצא בסטרס גדול, כי אתה לא מרגיש שלם עם האבחון שלך. זה שוחק, לוקח יותר זמן ומייצר רפואה פחות טובה".

וכמה משלמים לך על העברת כרטיס?

"בערך 140 שקל. אם הילד מתחת לגיל שנתיים יש תוספת קטנה, כי אלה גילאים שבאים יותר. זה תמהיל שנשחק עם השנים, ורופאים ותיקים עדיין מבכים את השחיקה. ועדיין, אני מרוויח יותר משאי-פעם דמיינתי, ואני לא מנתח ולא גוזל מאף אחד שום דבר, פשוט עובד קשה ורואה ברכה בעמלי".

יצאת לסופשבוע, ומטופל שלך ביקר אצל רופא אחר. איך תתחלקו?

"אם הילד כבר ביקר אצלי באותו רבעון, אקבל את הסכום המלא והרופא של יום שישי יסתפק בשלושים שקלים".

הרופא שיקבל 30 שקל יתנחם בזה שהשכר נמוך, אבל אותו מטופל אולי יעבור אליו.

"עזבי, יש מספיק לכולם. פעם אני בחופש, פעם הקולגות שלי. אנחנו רואים בזה עזרה הדדית".

רופאים אחרים במכבי, מציינים שהחלוקה היא שווה בשווה, למרות שרופא אחד ראה את המטופל כמה פעמים והרופא השני רק פעם אחת. שוב, מודלים שונים באותה קופה.

למעשה, גיהוץ כרטיס יכול להעביר לכיסו של רופא אפילו 300 שקלים - מנעד התשלומים הוא רחב - אבל רופא משפחה ממוצע יקבל 180 שקלים למטופל. יש גם כאלה שמקבלים פחות. "לפעמים אלה רופאים שנרדמו בשמירה, ואנחנו לא מעירים אותם", יאמרו בקופות, "ולפעמים אלו רופאים שבמקום תשלום גבוה יותר על גיהוץ, יקבלו מענק על הקמת המרפאה או תגמול על העסקת מזכירה. הרעיון הוא להימנע מהעלאת התגמול על הגיהוץ עצמו, מחשש להשלכות רוחביות, ובמלים אחרות - כדי ששאר הרופאים לא יבקשו יותר״.

רוב לשכירים בכללית, רוב לעצמאים בכל היתר

90% מרופאי הכללית הם שכירים, ורובם עובדים בשיטת הקפיטציה הפסיבית, עם שכר בסיס ותגמול לפי מספר הנפשות הרשומות. במכבי זה כמעט הפוך, עם פחות מ-20% שכירים ורוב מכריע של עצמאים. גם מאוחדת ולאומית מסתמכות בעיקר על עצמאים, שחלקם מכלל הרופאים עומד על 80% ו-70% בהתאמה.

לאחרונה שבתו בתי החולים ומרפאות הקהילה של הכללית במשך כיממה במחאה על קיצוץ התקנים שנוספו במגפת הקורונה, אך ברקע הדברים הייתה גם סוגיית שכר הרופאים בקופות. ״כלכליסט״ דיווח שבמסגרת השינויים שנעשו אחר הקורונה דרש משרד האוצר להחיל פיקוח שכר גם על הרופאים העצמאיים בקהילה, ולא רק על השכירים שכבר מפוקחים. משרד הבריאות התנגד למהלך החד-צדדי של האוצר, שכבר גיבש רשימת כללים כזו, ומכבי מחתה על ההתערבות הרגולטורית.

"רופא משפחה בכללית: "תחשבי כמה הודעות קיבלת מהקופה כדי לבוא להתחסן נגד שפעת. הרבה, נכון? כי מרפאה שמשיגה אחוז התחסנות גבוה מקבלת כסף ממשרד הבריאות. אבל מתי קיבלת מהם הודעה סתם לבוא לביקור אצל רופא המשפחה? את זה אנחנו לא מתזכרים. כן, יזכירו למטופלים בני חמישים ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה, גם בגלל שמתגמלים על זה"

המאבק על הנושא עדיין רחוק מסיום. באוצר מעריכים שמשרד הבריאות, בעידן שאחרי יעקב ליצמן, ישתף פעולה לפחות עם חלק מהתוכנית ומוכנים להיאבק במה שמבחינתם הפך לשוק פרוע של רופאים יועצים. ב"שוק פרוע" רומזים באוצר לרופאים שבמו"מ מול הקופות, ותוך איומי עזיבה לקופה אחרת עם שובל נאמן של מטופלים, מצליחים להגיע למשכורות של יותר מ-60 אלף שקל בחודש.

בראש ובראשונה דורש האוצר להסדיר מודל אחר של העסקת רופאים עצמאיים שמבוסס על תשלום שעתי קבוע שאינו מושפע מתפוקה. לפי האוצר ישנם רופאים עצמאיים שמקבלים שכר לפי המודל הזה ומגיעים לשכר של כ-120 אלף שקל בחודש. איך זה קרה? קופות החולים, בעיקר באזורים שמשרתים אוכלוסייה ערבית או חרדית, רצו למשוך אליהן רופאים מסוימים מתוך הנחה שיגיעו אליהן יחד עם מסה גדולה של משפחות מרובות ילדים שבהן הם מטפלים. על כל מטופל, נזכיר, מקבלת הקופה תשלום קבוע מהמדינה. הדרך למשוך את הרופאים הללו הייתה תשלום גבוה מאוד פר שעת עבודה וללא קשר לתפוקה. אם המטופלים יגיעו יחד עם הרופא הקופה תרוויח מהמהלך למרות משכורתו הגבוהה.

האוצר מבקש לקבוע תעריף שעתי ממוצע לרופא משפחה שעובד לפי השיטה הזאת שיעמוד על 400 שקל, ותעריף מקסימום של 500 שקל.

בתחום הרפואה היועצת, גינקולוגים יוכלו להשתכר 500 שקל לשעה בתעריף ממוצע, ועד 830 שקל לשעה בתעריף מקסימום (למשל, גינקולוג בפריפריה). עד כמה הדרישה הזו עלולה לקומם את הרופאים? מחיר השוק של גינקולוגית עצמאית בקופות החולים, אפילו שהיא רק בשלבי סיום ההתמחות, עומד על כאלף שקלים לשעת טיפול, בין היתר כיוון שגניקולוגיות נשים מבוקשות כיום יותר מעמיתיהן הגברים.

מודל שני שהאוצר דורש להסדיר הוא של רופאים שמועסקים לפי ״רשת ביטחון״, שמעודדת רופאים להפעיל מרפאה בפריפריה או ביישוב בהקמה. השיטה מציעה לרופא תשלום גלובלי לתקופה ארוכה קדימה, עד שיצבור קליינטורה וישתלם לו לעבוד לפי גיהוצי כרטיס. האוצר דורש לקבוע שכר ממוצע לכל הרופאים הללו, ושכר מרבי למי שהקופה רוצה לתגמל יותר. אם תפוקות הרופא יהיו גבוהות משכר המקסימום הוא יקבל בהתאם למה שביצע בפועל.

לפי האוצר ישנם רופאים עצמאיים שמגיעים לשכר של כ-120 אלף שקל בחודש. איך זה קרה? קופות החולים, בעיקר באזורים שמשרתים אוכלוסייה ערבית או חרדית, רצו למשוך אליהן רופאים מסוימים מתוך הנחה שיגיעו אליהן יחד עם מסה גדולה של משפחות מרובות ילדים שבהן הם מטפלים

ועדיין, מרבית הרופאים העצמאים בתחום הרפואה היועצת משולמים בשיטה משולבת: גיהוץ כרטיס בתור התחלה, ותשלום נפרד לפרוצדורות שאותו רופא מוסמך להציע - כגון משטח צוואר הרחם אצל רופא נשים, קולונסקופיה אצל גסטרולוג, זריקות למפרקים אצל אורתופד או טיפול בחנקן נוזלי אצל רופא עור. רוב הרופאים העצמאיים מקבלים תשלום על הפרוצדורות הללו, החל מהפרוצדורה הראשונה שיבצעו, בתעריפים שמתחילים בשקלים בודדים לפעולה זעירה בת דקות ספורות ועד אלפי שקלים לניתוח קטן. התעריף הוא פונקציה של הזמן המושקע והמוטיבציה של הקופה לעודד רופאים לבצע את הפעולה. פרוצודרות כירורגיות שאפשר לעשות במרפאה, מאפשרות לקופה להשאיר את הטיפול אצלה ולא להעבירו לבית החולים, שם היא תשלם על אותו טיפול הרבה יותר.

שמואלי אוהד את הגישה הזו. "היא מעניקה איכות טיפול טובה יותר במסגרת הקהילה. נכון שזה עלול להביא למוטיבציית יתר מצד הרופא לביצוע פעולות מסוימות, אבל היתרונות שלה עולים על החסרונות".

גיהוץ כרטיס יכול להעביר לכיסו של רופא אפילו 300 שקלים - מנעד התשלומים הוא רחב - אבל רופא משפחה ממוצע יקבל 180 שקלים למטופל. יש גם כאלה שמקבלים פחות. "לפעמים אלה רופאים שנרדמו בשמירה, ואנחנו לא מעירים אותם", יאמרו בקופות, "ולפעמים אלו רופאים שבמקום תשלום גבוה יותר על גיהוץ, יקבלו מענק על הקמת המרפאה או תגמול על העסקת מזכירה.

בכיר במשרד הבריאות מציע להיזהר משינוי קיצוני של המצב: "אפשר לומר לרופא, קח 400 שקל עבור מטופל לרבעון, בין אם הוא בא פעם אחת או יותר, והוא יעשה את העבודה. ואפשר לומר לו, קח 150 שקל לכל ביקור, ואז הוא יחתוך לפרטי או יסתובב ממורמר, או יגיד לך לבוא בתדירות גבוהה כדי לקבל אותו סכום שניסית לחסוך עליו. אז מה עדיף? התשובה פחות ברורה משנדמה".

פרופ׳ טבנקין מסכמת: ״פעם, הרופאים בקהילה היו מקבלים כמו במזרח אירופה. בעשור האחרון הם מקבלים שכר יפה, ועובדים קשה בשביל הסכום הזה. למרבה הצער, האוצר לוטש לזה עיניים".